Антигистаминные препараты в клинической практике

В обзоре представлены основные положения, касающиеся применения антигистаминных препаратов 1-го и 2-го поколения в клинической практике.

История создания и применения антигистаминных препаратов начинается с 30-х годов ХХ столетия и тесно связана со временем (1907), когда был синтезирован гистамин (A. Windaus, W. Vogt) — один из важнейших медиаторов аллергии, выполняющий функцию посредника разнообразных физиологических и патологических реакций.

Антигистаминные препараты в практике поликлинического врача

Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов. Так, со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина является чувство зуда, отек, гиперемия, кожная сыпь.

В верхних и нижних дыхательных путях — отек слизистой оболочки носа, гиперсекреция слизи в носу и бронхах, бронхоспазм. В желудочно-кишечном тракте — кишечные колики, усиление продукции пепсина и соляной кислоты в желудке, избыточное образование слизи.

В сердечно-сосудистой системе — падение артериального давления, нарушение сердечного ритма (И. С. Гущин, 2000).

Учитывая важнейшую роль гистамина в механизмах аллергических реакций и связанное с ним большинство симптомов аллергических заболеваний, в качестве противоаллергических лекарственных средств используются антигистаминные препараты.

Это класс лекарственных препаратов избирательно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. В последние годы они нашли широкое применение в фармакотерапии не только аллергических заболеваний.

Они используются в терапии псевдоаллергических реакций, комплексном лечении острых респираторных вирусных инфекций, при введении рентгенконтрастных средств, переливании крови и кровезаменителей.

Они нашли достойное место в терапии острых аллергических состояний и особенно анафилаксии. В некоторых случаях антигистаминные препараты применяются для профилактики побочных эффектов вакцинации.

Несмотря на столь длительный опыт и широкое использование антигистаминных препаратов в клинической практике, постоянно возникает ряд дискуссионных положений, касающихся их применения. Это возобновляет интерес к данным препаратам.

Антигистаминные препараты (антагонисты Н1-рецепторов) представляют собой азотистые основания, содержащие алифатическую боковую цепь (как и в молекуле гистамина) замещенного этиламина, обеспечивающую противогистаминовую активность.

Боковая цепь присоединена к одному или двум циклическим или гетероциклическим кольцам, в качестве которых могут выступать пиридин, пиперидин, пирролидин, пиперазин, фенотиазин, имидазол. Присоединение боковой цепи осуществляется через «соединительный» атом (Х) азота, углерода или кислорода.

В отличие от гистамина атом азота в группе этиламина является двузамещенным (R1 и R2) (И. С. Гущин, 2000).

Одним из важнейших вопросов, касающихся антигистаминных препаратов, является их классификация, предложенная Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003). По этой классификации все антигистаминные препараты делятся на препараты «старого» и «нового» поколения.

Следует заметить, что данное деление не вполне корректно, поскольку у большинства врачей создается мнение, что «старое» хуже «нового». На самом деле не существует «плохих» или «хороших» антигистаминных препаратов.

Они различны по механизмам действия, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а выбор врачом наиболее подходящего препарата для пациента определяется конкретной клинической ситуацией, его знаниями характеристики препарата и опытом применения.

В клинической практике по-прежнему пользуются термином «антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколений». В основе такого разделения лежит их способность вызывать седативный эффект.

Препараты 1-го поколения хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и взаимодействуют с Н1-гистаминовыми рецепторами в коре головного мозга, обусловливая развитие седативного эффекта и блокируя физиологический эффект эндогенного гистамина. Седативный эффект может варьировать от легкой сонливости до глубокого сна.

Седативное действие подразумевает не только сонливость, но и влияние на тонкие функции мозга и психомоторную активность. Практически все антигистаминные препараты 1-го поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, прометазин) имеют разной степени выраженности седативный эффект, что ограничивает их применение у детей школьного возраста и взрослых.

Некоторые из них (дифенгидрамин) могут оказывать парадоксальное влияние на ЦНС в виде беспокойства, возбуждения, раздражительности. Так, в США (2007) был опубликован отчет о возникновении нежелательных явлений при передозировке жаропонижающих и противопростудных препаратов, содержащих дифенгидрамин.

Это привело к запрету в США препаратов, содержащих дифенгидрамин, у детей до 6 лет и ограничению применения у детей до 12 лет. Но именно за счет эффективного проникновения через гематоэнцефалический барьер препараты 1-го поколения проникают в чувствительное ядро тройничного нерва и расположенный в непосредственной близости центр чихания, подавляя кашель и чихание (P. S. Muether et al., 2001).

Кроме того, антигистаминные препараты 1-го поколения блокируют не только Н1-рецепторы, но и проявляют конкурентный антагонизм в отношении ацетилхолина на уровне нейрональных и нейромышечных мускариновых рецепторов.

Поэтому антагонисты мускариновых рецепторов могут вызывать такие побочные эффекты, как сухость во рту, запор (за счет воздействия на мускариновые М3-рецепторы слюнных желез и диффузные M2 желудка), тахикардию (действуя на постсинаптические мускариновые М2-рецепторы сердца) (табл. 1).

Чаще всего эти побочные эффекты связаны с передозировкой препаратов 1-го поколения, вследствие плохой информированности врачей об их фармакологических свойствах, противопоказаний к назначению.

Антигистаминные препараты в клинической практике

Антигистаминные препараты 1-го поколения следует применять с осторожностью при глаукоме, язвенной болезни, больным с сердечно-сосудистой патологией, совместно с противодиабетическими препаратами, психотропными средствами, спиртными напитками.

Следует помнить о взаимопотенцирующем действии препаратов 1-го поколения с анальгетиками и антипиретиками, позволяющем уменьшить дозы каждого препарата.

Необходимо учитывать антисеротониновый (Перитол, Тавегил), адренолитический (Пипольфен) и противорвотный (Димедрол, Пипольфен, Тавегил, Фенистил) эффекты при лечении островоспалительных и токсических состояний (Н. А. Коровина и соавт., 2001).

К недостаткам большинства антигистаминных препаратов 1-го поколения относится феномен тахифилаксии (привыкание), требующий смены препарата каждые 7–10 дней, хотя, к примеру, для диметиндена малеата (Фенистил) показана эффективность в течение 20 дней без развития тахифилаксии (Kirchhoff C. H. et al., 2003). Продолжительность действия от 4–6 часов для дифенгидрамина, 6–8 часов у диметиндена малеата, до 12 часов у клемастина, поэтому препараты назначаются 2–3 раза в сутки.

Несмотря на вышеперечисленные недостатки, антигистаминные препараты 1-го поколения занимают прочные позиции в аллергологической практике, особенно в педиатрии и гериатрии (Л. В. Лусс, 2009). Наличие инъекционных форм данных лекарственных средств делает их незаменимыми в острых и неотложных ситуациях.

Дополнительный антихолинергический эффект хлоропирамина значительно уменьшает зуд и кожные высыпания при атопическом дерматите у детей; снижает объем назальной секреции и купирование чихания при ОРВИ.

Терапевтический эффект антигистаминных препаратов 1-го поколения при чихании и кашле в значительной мере может быть обусловлен блокадой Н1- и мускариновых рецепторов. Ципрогептадин и клемастин наряду с антигистаминовым действием обладают выраженной антисеротониновой активностью.

Диментидена малеат (Фенистил) дополнительно угнетает действие других медиаторов аллергии, в частности кининов. Более того, установлена более низкая стоимость антигистаминных средств 1-го поколения по сравнению с препаратами 2-го поколения.

Определено место антигистаминных препаратов 1-го поколения и в фармакотерапии аллергического ринита. Так, они представлены в международном документе ARIA (2008).

В данном документе говорится о том, что пероральные антигистаминные средства купируют симптомы, вызванные гистамином (ринорея, чихание, зуд в носу и симптомы со стороны глаз) и менее эффективны в отношении заложенности носа. Указывается эффективность пероральных антигистаминных препаратов 1-го поколения, не рекомендуется их использование в комбинации с оральными деконгестантами у детей.

Следовательно, преимуществами антигистаминных препаратов 1-го поколения являются: длительный опыт (в течение 70 лет) применения, хорошая изученность, возможность дозированного применения их у детей грудного возраста (для диметиндена малеата), при острых аллергических реакциях на пищевые продукты, лекарственные препараты, укусы насекомых, при проведении премедикации, в хирургической практике.

Наряду с антигистаминными препаратами 1-го поколения за последние 20 лет широко используются препараты 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и активные метаболиты (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин) антигистаминных препаратов.

Особенностями анигистаминных препаратов 2-го поколения является высокое сродство (аффинность) к Н1-рецепторам, длительность действия (до 24 часов), отсутствие блокады других типов рецепторов, низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах, отсутствие инактивации препарата пищей, отсутствие тахифилаксии. Практически данные препараты не подвергаются метаболизму в организме. Не вызывают развитие седативного эффекта, однако у некоторых пациентов может наблюдаться сонливость при их использовании.

Преимущества антигистаминных препаратов 2-го поколения заключаются в следующем:

  • Они обладают селективным действием, вызывая блокаду только Н1-гистаминовых рецепторов. Отмечено, что цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин не способны связываться с мускариновыми рецепторами (Gillard M. et al., 2002), в то время как терфенадин и лоратадин связываются с мускариновыми рецепторами с аффинностью в пределах между 1 и 10 mM (табл. 3).
  • У препаратов 2-го поколения за счет их липофобности и плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер практически отсутствует седативный эффект, хотя у некоторых больных он может наблюдаться.
  • Продолжительность действия до 24 часов, поэтому большинство из этих препаратов назначается один раз в сутки.
  • Отсутствие привыкания, что делает возможным назначение в течение длительного времени (от 3 до 12 месяцев).
  • После отмены препарата терапевтический эффект может длиться в течение недели.
Читайте также:  Витамишки для детей от 2 лет - вита азбука

Антигистаминные препараты в клинической практике

Антигистаминные препараты 2-го поколения характеризуются противоаллергическим и противовоспалительным действием. Описаны определенные антиаллергические эффекты, однако их клиническое значение остается неясным.

Длительная (годы) терапия пероральными антигистаминными средствами как 1-го, так и 2-го поколения безопасна.

Некоторые, но не все препараты этой группы подвергаются метаболизму в печени под действием системы цитохрома Р450 и могут взаимодействовать с другими лекарственными веществами. Установлена безопасность и эффективность пероральных антигистаминных средств у детей.

Их можно назначать даже маленьким детям. Цетиризин можно назначать с 6-месячного возраста.

Цетиризин по сравнению с плацебо задерживал или в некоторых случаях предупреждал развитие бронхиальной астмы в подгруппе новорожденных с атопическим дерматитом, сенсибилизированных к пыльце травы и в меньшей степени к клещам домашней пыли. Для подтверждения полученных данных необходимы дополнительные исследования у сенсибилизированных пациентов.

Таким образом, имея столь широкий круг антигистаминных препаратов, врач имеет возможность выбирать лекарственное средство в зависимости от возраста пациента, конкретной клинической ситуации, диагноза. Антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколения остаются неотъемлемой частью комплексного лечения аллергических заболеваний у детей и взрослых.

Источник: https://www.lvrach.ru/2011/04/15435162/

Антигистаминные препараты в клинической практике

В настоящее время отмечается высокая распространенность аллергических заболеваний, которая растет с катастрофической быстротой во всем мире [1]. Для эффективной терапии этих заболеваний используется широкий круг лекарственных средств (ЛС), среди которых особое место занимают антигистаминные препараты.

История создания и применения антигистаминных препаратов начинается с 1930-х гг., а гистамин (один из важнейших медиаторов аллергии, ответственный за многообразие функций физиологических и патологических реакций) A. Windaus и W. Vogt синтезировали еще в 1907 г.

Гистамин обладает разнообразным спектром биологической активности, которая реализуется путем активации клеточных поверхностных специфических рецепторов. В тканях гистамин синтезируется тучными клетками, а в крови – базофилами.

Гистамин обнаружен в тромбоцитах, слизистой оболочке желудка, эндотелиальных клетках и нейронах головного мозга.

Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов.

Так, со стороны кожи такие проявления – чувство зуда, отек, гиперемия, различные кожные сыпи; в верхних и нижних дыхательных путях – отек слизистой оболочки носа, гиперсекреция слизи в носу и бронхах, бронхоспазм, в ЖКТ – кишечные колики, усиление продукции пепсина и соляной кислоты в желудке, избыточное образование слизи, в сердечно-сосудистой системе – падение АД, нарушение сердечного ритма [2].

С учетом важнейшей роли гистамина в механизмах аллергических реакций и связанных с ним большинства симптомов аллергических заболеваний в качестве противоаллергических ЛС используются антигистаминные препараты.

Этот класс лекарственных препаратов избирательно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Первый антигистаминный препарат был внедрен в клиническую практику терапии аллергических заболеваний в 1942 г.

С этого времени список данных средств постоянно пополняется, синтезируются новые соединения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.

В последние годы они нашли широкое применение в фармакотерапии не только аллергических заболеваний.

Эти препараты используются в терапии псевдоаллергических реакций, комплексном лечении острых респираторных вирусных инфекций у детей-атопиков, при введении рентгеноконтрастных средств, переливании крови и кровезаменителей, в терапии острых состояний аллергии и особенно анафилаксии. В некоторых случаях антигистаминные препараты применяются для профилактики побочных эффектов вакцинации.

Несмотря на столь длительный опыт и широкое использование данных препаратов в клинической практике, постоянно возникает ряд вопросов, касающихся их применения, что возобновляет интерес к ним.

Антигистаминные препараты (антагонисты Н1-рецепторов) представляют собой азотистые основания, содержащие алифатическую боковую цепь (как и в молекуле гистамина) замещенного этиламина, обеспечивающую противогистаминовую активность.

Боковая цепь присоединена к одному или двум циклическим или гетероциклическим кольцам, в качестве которых могут выступать пиридин, пиперидин, пирролидин, пиперазин, фенотиазин, имидазол. Присоединение боковой цепи осуществляется через «соединительный» атом (Х) азота, углерода или кислорода.

В отличие от гистамина атом азота в группе этиамина является двузамещенным (R1 и R2) [2].

Одним из важнейших вопросов, касающихся антигистаминных препаратов, является их классификация, предложенная Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003). По этой классификации все антигистаминные препараты делятся на препараты «старого» и «нового» поколения.

Следует заметить, что данное деление не вполне корректно, поскольку у большинства врачей создается мнение, что «старое» хуже «нового». На самом деле не существует «плохих» или «хороших» антигистаминных препаратов.

Они различны по механизмам действия, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а выбор врачом наиболее подходящего препарата для пациента определяется конкретной клинической ситуацией, его знаниями характеристики препарата и опытом применения.

В клинической практике по-прежнему используются термины «антигистаминные препараты 1-го поколения» и «антигистаминные препараты 2-го поколения». В основе такого разделения лежит их способность вызывать седативный эффект.

Препараты 1-го поколения хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и взаимодействуют с Н1-гистаминовыми рецепторами в коре головного мозга, обусловливая развитие седативного эффекта и блокируя физиологический эффект эндогенного гистамина.

Седативный эффект может варьировать от легкой сонливости до глубокого сна.

Антигистаминные препараты 1-го поколения («старые») в настоящее время занимают прочные позиции в аллергологической практике, особенно в педиатрии и гериатрии [3]. Наличие инъекционных форм данных ЛС делает их незаменимыми в острых и неотложных ситуациях.

Дополнительный антихолинергический эффект хлоропирамина значительно уменьшает зуд и кожные высыпания при атопическом дерматите у детей, уменьшает объем назальной секреции и купирует чихание при острых респираторных вирусных инфекциях.

Терапевтический эффект антигистаминных препаратов 1-го поколения при чихании в значительной мере может быть обусловлен блокадой Н1 и мускариновых рецепторов. Более того, стоимость антигистаминных средств 1-го поколения ниже, чем препаратов 2-го поколения.

Преимуществами антигистаминных препаратов 1-го поколения являются: длительный опыт (в течение 70 лет) применения, хорошая изученность, возможность их использования у детей грудного возраста в соответствующих дозах, при острых аллергических реакциях на пищевые продукты, ЛС, укусы насекомых, при проведении премедикации в хирургической практике. Эти препараты остаются ЛС широкого клинического применения благодаря относительно низкой стоимости.

Одним из ярких представителей Н1-антагонистов 1–го поколения является Супрастин (хлоропирамин) – производное этилендиамина, блокатор Н1-рецепторов гистамина с периферической холиноблокирующей активностью.

Супрастин быстро устраняет острые проявления аллергии, действует продолжительно, обладает хорошим профилем безопасности.

Препарат особенно эффективен при кожных проявлениях аллергии, он купирует выраженный кожный зуд, что уменьшает вероятность усиления сосудистого отека, а также риск присоединения вторичной бактериальной инфекции, возникающей при расчесывании больным кожных покровов.

Супрастин предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Оказывает умеренное седативное и выраженное противозудное действие. Обладает противорвотным эффектом, периферической антихолинергической активностью, умеренными спазмолитическими свойствами.

Антигистаминные препараты в клинической практике

Режим дозирования: назначают внутрь, в/м и в/в. Внутрь взрослым назначают по 25 мг (1 таблетка) 3–4 р./сут (75–100 мг/сут). Дозировка препарата для приема внутрь детям представлена в таблице 1.

Парентерально препарат следует вводить в/м. В/в введение используют только в острых тяжелых случаях под контролем врача.

Взрослым препарат вводят в/м по 20–40 мг (1–2 ампулы)/сут.

Детям в/м препарат назначают в следующих дозах:

  • от 1 до 12 мес. – 1/4 ампулы (5 мг);
  • от 1 до 6 лет – 1/2 ампулы (10 мг);
  • от 6 до14 лет – 0,5–1 ампула (10–20 мг).

Побочные эффекты возникают, как правило, крайне редко, носят временный характер и проходят после отмены препарата.

Многолетний опыт применения Супрастина у детей с атопическим дерматитом и острой крапивницей дает основание утверждать, что он является препаратом первого выбора при этих заболеваниях. Супрастин эффективно купирует зуд кожных покровов и проявления острой крапивницы и ангиоотека.

На фоне использования Супрастина в возрастной дозировке в течение 10–14 дней отмечается уменьшение или исчезновение кожных проявлений атопического дерматита и острой крапивницы, возникает обратное развитие ангиоотека. Рецидивов элементов сыпи и ангиоотека на фоне приема Супрастина не отмечено ни у одного наблюдаемого нами ребенка.

Читайте также:  Аллергия в горле: причины, симптомы, лечение

Зафиксирована хорошая переносимость препарата.

Таким образом, при наличии столь широкого круга антигистаминных препаратов врач имеет возможность выбирать ЛС в зависимости от возраста пациента, конкретной клинической ситуации, диагноза. Антигистаминные препараты 1-го поколения остаются неотъемлемой частью комплексного лечения аллергических заболеваний у детей и взрослых.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник: https://www.rmj.ru/articles/allergologiya/Antigistaminnye_preparaty_v_klinicheskoy_praktike/

Антигистаминные препараты в клинической практике

Дифенгидрамин — один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Препарат обладает достаточно высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаллергических реакций. Продолжительность действия дифенгидрамина составляет 4–6 ч . Благодаря выраженному холинолитическому эффекту он оказывает противокашлевое и противорвотное действие.

В то же время применение дифенгидрамина может вызывать сухость слизистих оболочек и задержку мочеиспускания.

Вследствие липофильности дифенгидрамин проявляет выраженный седативный эффект и кроме того, его можно использовать как снотворное средство.

Оказывает значительный местноанестезирующий эффект, вследствие чего препарат иногда применяют в качестве альтернативы при непереносимости новокаина и лидокаина.

Значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость последствий, в частности, воздействия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему (снижение артериального давления) требуют повышенного внимания в период применения и по возможности использования альтернативных препаратов .

Хлоропирамин характеризуется значительной антигистаминной активностью, а также периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием.

Препарат эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического риноконъюнктивита, отека Квинке, крапивницы, атопического дерматита, экземы, зуда различной этиологии; в парентеральной форме — для лечения острых аллергических состояний, требующих неотложной помощи .

Как и большинство препаратов первого поколения, хлоропирамин вызывает седативный эффект (сонливость, нарушение внимания), что ограничивает его применение у детей школьного возраста, а также у лиц, работа которых требует повышенной концентрации внимания .

Клемастин сходен по действию с дифенгидрамином. Имеет высокую антихолинергическую активность, однако в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер, чем и обусловлена невысокая частота развития седативного эффекта — до 10%.

В инъекционной форме клемастин можно использовать как дополнительное средство при анафилактическом шоке и ангионевротическом отеке для профилактики и лечения аллергических и псевдоаллергических реакций.

Продолжительность действия клемастина составляет до 12 ч .

Описаны случаи гиперчувствительности к клемастину и другим антигистаминным средствам со сходной химической структурой. Клемастин может оказвать влияние на ЦНС и вызывать сухость слизистых оболочек .

Диметиндена малеат наиболее близок к антигистаминным препаратам второго поколения.

От препаратов первого поколения он отличается значительно меньшей выраженностью седативного и мускаринового эффекта (сухость слизистых оболочек), а также высокой противоаллергической активностью.

Также, в отличие от других препаратов первого поколения, для диметиндена малеата доказана эффективность в течение 20 дней без развития тахифилаксии (привыкания) .

Антигистаминные препараты третьего поколения

Стоит сразу оговориться, что можно встретить разделение антигистаминных препаратов на третье и четвертое поколение – оно весьма условно и не несет ничего, кроме красивого, эффектного маркетингового слогана.

Антигистаминные препараты третьего поколения относятся к самым современным, у них отсутствует седативное действие, они не влияют на функционирование сердца. Подобные средства активно используют для лечения всех видов аллергии, дерматита даже у детей и людей с сердечными патологиями в анамнезе.

Рекомендуем прочитать:
Лечение аллергии. Обзор антигистаминных препаратов третьего поколения

Аллегра, Цетиризин, Ксизал и Дезлоратадин – эти препараты и относятся к противоаллергическим средствам третьего поколения

Все эти средства нужно крайне осторожно употреблять беременным женщинам – в большинстве своем они противопоказаны. Кроме этого, нужно строго соблюдать назначенную дозировку, так как ее превышение может обернуться  появлением головной боли, головокружения и слишком частых сердечных сокращений

Антигистаминные препараты должны назначаться врачом, он же подберет и дозировку, даст рекомендации по поводу продолжительности курса лечения. Если больной будет нарушать схему лечения, то это может спровоцировать не только появление побочных эффектов, но и усиление аллергической реакции.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Источник: https://blotos.ru/antigistaminnye-preparaty-pokolenia-preimusestva-i-nedostatki

Место антигистаминных препаратов в современной практике педиатра при лечении аллергических заболеваний

Оксана Михайловна Драпкина, профессор:

– У нас Конгресс, посвященный внутренней медицине, внутренним болезням. Сейчас мы призываем педиатров присоединиться к нам.

Первый доклад. Профессор Зайцева Ольга Витальевна из Москвы. «Место антигистаминных препаратов в современной практике педиатра при лечении аллергических заболеваний».

Ольга Витальевна Зайцева, профессор, доктор медицинских наук:

– Здравствуйте, дорогие коллеги!

Я рада, что мы с вами можем сегодня общаться, благодаря современной технике. Хотела бы обсудить с вами один из самых актуальных вопросов не только педиатрии, но, наверное, и всей терапии. Это лечение и профилактика аллергических заболеваний.

Для педиатров это особенно актуальная проблема, поскольку аллергические заболевания у детей занимают первое место по распространенности среди соматических заболеваний. Как правило, дебют аллергических заболеваний – это детство или раннее детство.

Частота этих болезней широка. Она составляет в России более 30%. Среди них от 2% до 10% – бронхиальная астма. Аллергический ринит, по самым скромным данным, более 14%. Многие регионы дают более высокую цифру. Атопический дерматит у детей, крапивница.

Действительно, проблема серьезная. Мы сейчас говорим об эпидемии аллергии, о широком распространении аллергических заболеваний.

Смотрите, как растет частота основных заболеваний: аллергический ринит и атопический дерматит, бронхиальная астма.

Конечно, аллергические болезни снижают качество жизни не только ребенка, но и качество жизни всей семьи. Порой без слез не глянешь, как тяжело ребенок переносит страшный зуд (вы видите на этом слайде). Снижение качества жизни на фоне аллергического ринита.

Тяжелое психосоматическое заболевание – бронхиальная астма, которая становится таким психосоматическим, как говорил наши учителя. Ребенок с каждым приступом прощается с жизнью. Это, конечно, очень серьезно.

Нельзя забывать, что атопия – это системная аллергическая реакция организма. У одного и того же ребенка могут быть изменения как со стороны кожи, так и со стороны верхних и нижних дыхательных путей, и со стороны ЖКТ. Об этом порой забывается.

Как правило, дебют в виде пищевой аллергии и атопического дерматита. Затем присоединяется респираторная аллергия. Последовательность возникновения аллергической болезни у одного и того же ребенка носит название аллергического марша.

Современные методы профилактики и лечения детей с аллергическими заболеваниями обеспечат не только лечение, но и профилактику. Обеспечивают вероятность остановить аллергический марш. Это наша с вами задача.

  • Если у ребенка с отягощенным семейным анамнезом развился атопический дерматит, мы должны приложить все усилия, чтобы он в дальнейшем не страдал аллергическим ринитом или бронхиальной астмой.
  • Надо сказать, что в плане лечения ранних фаз аллергии достаточно схожи основные тенденции.
  • (Демонстрация слайда).

На этом слайде вы видите краткий патогенез атопии и псевдоаллергии. К дегрануляции тучной клетки или базофила приводит комплекс антиген – антитело (вы видите слева на слайде), либо какие-то другие неспецифические (неиммунологические) факторы, которые приводят к дегрануляции тучной клетки.

В этом и есть отличие аллергии от псевдоаллергии: есть иммунологическая фаза, либо нет иммунной фазы.

Затем выделяются биологически активные вещества: гистамин, серотонин и некоторые другие. Они активируют Н1-гистаминовый рецептор. Прежде всего, конечно, гистамин. В шоковом органе развивается ранняя фаза аллергической реакции.

Именно с гистамином связаны основные клинические проявления ранней фазы аллергии: отек, гиперемия, бронхоспазм, затруднение носового дыхания.

Именно гистамин вызывает усиление проницаемости сосудов и гиперсекрецию слизи. Его непрямое рефлекторное действие приводит к развитию чихания у больных с аллергическим ринитом.

Качество жизни во многом снижается именно из-за этого медиатора гистамина.

Надо сказать, что биологическое действие гистамина опосредуется через большое количество различных рецепторов, но к аллергии имеют отношение Н1-гистаминовые рецепторы. Сегодня мы об этом и будем говорить.

Гистамин был синтезирован не так давно: в начале ХХ века. В 1942-м году был синтезирован первый антигистаминный препарат, который применили у человека. В 1977-м году была создана принципиально новая группа антигистаминных препаратов: так называемые антигистамины 2-го поколения.

Антигистаминные препараты ничего с гистамином не делают. Они являются обратными агонистами Н1-гистаминовых рецепторов. Наверное, корректнее было бы их называть Н1-антигистаминными препаратами.

Н1-гистаминовый рецептор находится в балансе между активным и неактивным состоянием. Гистамин приводит этот рецептор в активное состояние, а Н1-гистаминоблокатор приводит его к стабильной фазе. Не развиваются клинические симптомы.

Читайте также:  Бад doppelherz aktiv доппельгерц актив омега-3q10

Основные показания для назначения современных антигистаминных препаратов.

Лечение аллергического ринита, поллиноза.

В определенных случаях – атопического дерматита. Особенно когда происходит его обострение у маленьких детей.

  1. Хроническая крапивница, отек Квинке.
  2. Мы широко используем эти препараты при профилактике осложнений аллергенспецифической иммунотерапии.
  3. При псевдоаллергии, потому что гистамин появляется и при одном, и при другом типе реакции: как при аллергических первого типа, так и при псевдоаллергических.
  4. 06:18
  5. Встает вопрос: целесообразно ли использовать антигистаминные препараты при бронхиальной астме или ОРВИ, что мы часто видим.

Международный guideline (так называемая «AREA») – это профилактика и лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы. Это свидетельствует, что антигистамины при астме не являются препаратами первой линии. Как мы помним, там все-таки важна поздняя стадия воспаления.

Однако если у больного-астматика имеются сопутствующий аллергический ринит, то эти препараты использовать можно и нужно, во-первых. Во-вторых, можно использовать только препараты 2-го поколения, которые обладают, кроме антигистаминной активности, и противовоспалительной активностью.

Итак, при астме в сочетании с аллергическим ринитом мы можем и должны использовать антигистаминные препараты.

Второе. Есть такая оговорка для педиатров: если ребенок с любым аллергическим заболеванием заболел респираторной инфекцией (в том числе бронхиальной астмой) мы должны использовать антигистамины.

Антигистамины не являются средством лечения острых респираторных заболеваний, но антигистамины у аллергиков или детей из групп риска должны использоваться. Но только антигистамины 2-го поколения, которые не вызывают побочных эффектов 1-го поколения.

К 1-му поколению относится хорошо известные вам «Супрастин» («Suprastin»), «Димедрол» («Dimedrolum»), «Тавегил» («Tavegil»), «Фенистил» («Fenistil»).

Ко 2-му:

  • препараты, созданные на основе цетиризина – «Зиртек» («Zyrtec»), «Зодак» («Zodac»);
  • «Левоцитеризин» («Levocetirizine»);
  • «Дезлоратадин» («Desloratadine»);
  •  «Лоратадин» («Loratadine»);
  • •«Фексофенадин» («Fexofenadine») и другие.

Прежде всего, они проникают через гемато-энцефалический барьер, оказывают седативное действие. Это далеко не всегда нужно. Как правило, не нужно даже при коротком назначении этих препаратов.

При длительном (предположим, при аллергическом рините) это приводит к возникновению массы побочных эффектов. Сонливость – вовсе не самый страшный побочный эффект.

Нарушение когнитивных функций. Это особенно опасно у детей. Доказано, что если детишки долго получают антигистамины 1-го поколения, либо часто их получают, их способность к мышлению, развитию эмоциональной сферы запаздывает.

Кратковременность действия. Мы должны 2-3 раза в день назначать этот препарат. К ним возникает привыкание. Как вы помните, мы меняли антигистамины 1-го поколения каждую неделю.

Связывание М-холинорецепторов. Это вызывает сухость и не только. Сухость очень опасна при бронхиальной астме, при ОРЗ. Мы хотим всегда получить продуктивную мокроту. Препараты 1-го поколения этого нам не позволяют. Категорически не следует использовать эти препараты при ОРЗ.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, что доказывают многочисленные международные исследования.

Антигистамины 1-го поколения влияют на сердечный ритм при передозировке из-за мускаринового действия. Они действительно опасны. Было много публикаций.

Кроме того, некоторые антигистамины1-го поколения обладают кардиотоксичностью.

Что касается роли в ЦНС. Нарушается циркуляция циклов сна и бодрствования. Снижается память, повышается судорожный порог. У детей была доказана сниженная способность к обучению: дети стали хуже учиться в школе и хуже усваивать знания. Снижается индекс IQ. Такие исследования проводились.

  1. (Демонстрация слайда).
  2. На этом экспериментальном исследовании было показано, насколько активно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы в ЦНС «Димедрол» («Dimedrol») по сравнению с «Фексофенодином» «Телфастом» («Telfast»), который их не блокирует.

Дело в том, что Н1-гистаминовые рецепторы в ЦНС несут очень важную функцию по стимуляции активности нервной системы, мыслительных, адаптивных способностей детей. Это крайне важно для растущего организма.

  • Многочисленные международные исследования показывают, что терапия Н1-гистаминоблокаторами детей с аллергическим ринитом (цикл назначения длительный, предположим, во время поллинации: в сезон поллинации получают антигистамины) ухудшает качество жизни ребенка и снижает способность его к обучению.
  • По рекомендации FDA, одной из самых серьезных организаций, контролирующих качество не только пищи, но и лекарственных веществ, до 6-ти месяцев любые Н1-гистаминоблокаторы не рекомендованы.
  • У детей до 6-ти лет не рекомендованы категорически никакие Н1-гистаминоблокаторы 1-го поколения.

Коллеги, я очень прошу вас обратить внимание на эти международные рекомендации, достаточно серьезные, guideline. Я практически каждый день сталкиваюсь с тем, что у младенцев назначают антигистамины. Довольно часто назначают антигистамины 1-го поколения. Это в настоящее время недопустимо.

Посмотрите, какое большое количество серьезных исследований было проведено. Была доказана их небезопасность и незначительная эффективность.

(Демонстрация слайда).

Это работы европейских коллег. Большой консенсус был по рискам, связанным с применением Н1-гистаминных препаратов 1-го поколения. Был создан вот такой документ, который нас предупреждает: не следует младенцам до 6-ти месяцев назначать антигистамины, а антигистамины 1-го поколения – детям до 6-ти лет.

У антигистаминов 2-го поколения была показана долгосрочная безопасность в длительном использовании. Прежде всего, «Цитеризина» («Cetirizine») и «Левоцитеризина» («Levocetirizine»).

Это крайне важный аспект для данной группы препаратов. Кроме активного Н1-гистаминового действия, когда они прочно блокируют рецептор, тем самым блокируя раннюю фазу аллергической реакции, эти же препараты оказывают положительное действие и на развитие воспаления (то есть, на позднюю фазу аллергической реакции).

Если ранняя фаза – это аллергический ринит и поллиноз, то поздняя фаза – это бронхиальная астма, атопический дерматит, если схематизировать процесс развития аллергической реакции.

Воспаление сохраняется даже в период ремиссии, как нижняя часть айсберга. Верх айсберга – это клинические проявления, а нижняя часть айсберга – это скрытое воспаление. Как угли тлеющего костра, на которые мы должны воздействовать не только во время обострения заболевания, но и в фазу ремиссии.

Назначая антигистамины последнего поколения, обратите внимание на тот возраст, с которого можно назначать эти препараты.

«Цетиризин». Наиболее активный безопасный препарат, который назначается у детей с 6-ти месяцев, если это капли – «Зиртек». Оригинальный препарат. Генерический «Цетиризин» – «Зодак» (капли). Они назначаются у детей с 1-го года.

«Дезлоротадин» – с года.

«Левоцетиризин» – с двух лет.

Эти сроки надо очень внимательно соблюдать. Вспомним, что до 6-ти месяцев желательно вообще не назначать никаких антигистаминов.

Наиболее широко сейчас используются в педиатрической практике у младенцев капли «Зодак». Как я сказала, это «Цетиризин», который имеет очень удобную форму.

Он сравним по биоэквивалентности с оригинальным препаратом. Имеет тот же режим дозирования, который, я думаю, хорошо знают все педиатры. Он довольно простой и очень удобный. Как в виде капель, так и в виде сиропа у более старших детей.

Эффективность препарата изучалась не только в многочисленных зарубежных исследованиях, но и в отечественных. Я хочу сослаться на исследование профессора Макаровой из Санкт-Петербурга. Она провела большое исследование по эффективности препарата «Зодак» у детей с атопическим дерматитом.

Было показано существенное улучшение в лечении болезни. Индекс SCORAD у этих детишек уменьшен почти на 72%. Это очень важно.

  1. (Демонстрация слайда).
  2. Это наши собственные данные, где мы сравнили эффективность и безопасность двух «Цетиризинов» – капли «Зиртек» и «Зодак» – у детей с аллергическим ринитом.

Как вы понимаете, эффективность антигистамина при аллергическом рините очевидна. Нами был создан некий алгоритм по комплексу симптомов, которые и отражает этот слайд.

Хочу с удовольствием заметить, что достоверной разницы в эффективности между «Зиртеком» и «Зодаком» нами получено не было. Оба препарата были эффективны. Мы детей наблюдали долго (большую группу): до 60-ти суток. Практически 2 месяца.

Оба препарата были одинаково эффективны, одинаково безопасны у детей с аллергическим ринитом.

Антигистамины являются препаратами выбора для лечения и профилактики аллергических заболеваний. Если мы назначаем антигистамин ребенку с предрасположенностью к аллергии, либо с аллергией в ремиссии, но ребенок заболел ОРЗ, это профилактика развития обострения.

Если мы назначаем антигистамин ребенку с аллергическим ринитом, это в определенной степени профилактика развития бронхиальной астмы.

Конечно, это те препараты, которые уменьшают симптомы заболевания, которое существенно снижает качество жизни.

В наших исследованиях и в исследованиях коллег было продемонстрировано, что капли «Зиртек» и «Зодак» для детей определяют выраженную положительную клиническую динамику у детишек с аллергическим ринитом. Обладают не только высокой эффективностью, но и безопасностью.

Я благодарю вас за внимание.

Источник: https://internist.ru/publications/detail/6521/

Ссылка на основную публикацию