Аллергия к белкам коровьего молока у детей, клинические рекомендации

Обоснование. Нарушение кожного и эпителиального барьеров, которое у детей с врожденным буллезным эпидермолизом (ВБЭ) имеет место с первых дней жизни, может стать причиной сенсибилизации, в т.ч. пищевой. Цель исследования: оценить особенности IgE-ответа на белки коровьего молока и клинических проявлений аллергии на белки коровьего молока (АБКМ) у детей с ВБЭ. Методы.

Обследованы 82 ребенка с ВБЭ – 60 детей с дистрофической и 22 с простой формами заболевания. Диагностика АБКМ основывалась на общепринятом комплексе клинико-лабораторных методов (анамнез, характер клинических проявлений, диагностическая безмолочная диета, открытая провокационная проба).

Уровень специфических IgE к белкам коровьего молока и его фракциям (казеину, β-лактоглобулину, бычьему сывороточному альбумину) определяли с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции (ImmunoCAP250). Результаты.

Сенсибилизацию к белкам коровьего молока, казеину, бычьему сывороточному альбумину выявляли статистически значимо чаще у детей с дистрофической формой ВБЭ по сравнению с простой (p

Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) – это группа редких наследственных заболеваний, для которых характерно нарушение межклеточных связей в эпидермисе или эпидермально-дермальном соединении, приводящее к образованию пузырей на коже и/или слизистых оболочках даже при незначительном травмировании [1]. Наиболее тяжелую группу составляют пациенты с дистрофической формой ВБЭ.

К основным клиническим проявлениям этой формы заболевания относятся пузыри и/или эрозии на коже и слизистых оболочках. Эпителизация эрозивных дефектов может происходить с формированием рубцовой ткани (чаще атрофической) и милиумов. В желудочно-кишечном тракте процессы рубцевания приводят к заращению вестибулярных складок, утрате уздечки, анкилоглоссии, стриктурам пищевода, сопровождаемым эпизодами дисфагии, явлениями гастроэзофагеального рефлюкса, запорами [3, 4].

Потеря кожей и слизистыми оболочками барьерных свойств обусловливает избыточное поступление антигенов, в т.ч. аллергенов пищевого и непищевого происхождения. Однако вопросы пищевой сенсибилизации и пищевой аллергии для данной категории пациентов изучены недостаточно.

Так, поиск публикаций (Web of Science и PubMed) позволил обнаружить лишь одну работу H. Marcelo et al.  в которой впервые описан клинический пример ребенка с дистрофической формой ВБЭ и наличием эозинофильных инфильтратов в сочетании с повышенным уровнем общего IgE.

Также опубликовано наблюдение контактного дерматита у ребенка с ВБЭ.

В то же время одновременное нарушение и кожного, и эпителиального барьеров, которое у детей с ВБЭ имеет место с первых дней жизни, может стать причиной сенсибилизации к такому важному аллергену детского возраста, как белок коровьего молока, с последующим развитием клинически значимой аллергии.

Цель исследования: оценить особенности IgE-ответа на белки коровьего молока и клинических проявлений аллергии на белки коровьего молока (АБКМ) у детей с ВБЭ

Методы

Дизайн исследования

Проведено открытое нерандомизированное наблюдательное проспективное исследование оценки особенностей АБКМ у детей с ВБЭ в период с 2016 по 2018 г.

Критерии включения: дети любого возраста обоих полов с установленным диагнозом буллезного эпидермолиза (Q81.0 – простая форма ВБЭ, Q81.2 – дистрофическая форма ВБЭ).

Критерии исключения: отказ родителей/законных представителей ребенка от участия в исследовании.

Исследование проведено на базе отделения кожных болезней Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (Москва). Работа выполнена в рамках научной темы «Оптимизация общих подходов к диагностике, лечению и реабилитации хронических дерматозов у детей». Исследование одобрено локальным Этическим комитетом.

Все дети с ВБЭ проходили комплексное обследование в соответствии с международными регламентирующими документами по ведению больных данной патологией [1].

В диетологический анамнез включена информация о видах вскармливания, сроках введения продуктов, блюд прикорма и реакции на эти продукты, об особенностях питания матери во время беременности и лактации, а также рациона питания ребенка. Для более эффективного сбора анамнестических данных использовали адаптированную сокращенную форму структурированного вопросника, рекомендованного EAACI для оценки анамнеза при подозрении на пищевую аллергию [7].

При наличии проявлений атопического дерматита верификацию диагноза осуществляли, опираясь на критерии Hanifin и Rajka [8].

При наличии клинических данных об аллергии на белки коровьего молока назначали диагностическую безмолочную элиминационную диету продолжительностью 30 дней.

На этот период из рациона исключали все молочные продукты, говядину, телятину, а также другие «подозрительные» причинно-значимые продукты при наличии соответствующих клинических данных.

Через месяц проводили открытую провокационную пробу или диагностическое введение молочного продукта  для подтверждения или исключения АБКМ. Тактика диетотерапии детей с АБКМ определялась в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.

Взятие крови на анализы (генетический, иммунологический) осуществляли в плановом порядке, при заборе крови для основного плана обследования, без дополнительной венепункции.

С целью верификации диагноза ВБЭ использовали метод массивного параллельного секвенирования. В панель были включены 24 гена, мутации в которых вызывают симптомокомплекс буллезного эпидермолиза.

Поиск нуклеотидных последовательностей генов проводился в биоинформационной базе данных NCBI (National Center forBiotechnological Information, USA). Для поиска консервативных участков использована программа BLAST.

Последовательности олигонуклеотидов подбирались с помощью программы Beacon Designer 8.10. Проверка специфичности пар праймеров проводилась с помощью программы Primer-BLAST.

Диагноз дистрофического буллезного эпидермолиза устанавливался при наличии различных мутаций в гене коллагена 7-го типа (COL7A1), простой формы буллезного эпидермолиза – при наличии мутаций в генах KRT5, KRT14, TGM5, DSP, PLEC, COL17A1.

Иммунологические и аллергологические методы обследования включали определение в сыворотке крови содержания общего IgE, уровня специ-

фических IgE (sIgE) к белкам коровьего молока и его фракциям (казеину, β-лактоглобулину, бычьему сывороточному альбумину) с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на автоматическом анализаторе ImmunoCAP250 (UniCAP System, Thermo Fisher Scientific, ранее Phadia АВ).

Применялись референсные значения для специфических IgE-антител, согласно инструкции производителя тест-системы: 0,35–0,7 kUA/l I – (низкий) класс сенсибилизации; 0,7–3,5 kUA/l II – (средний) класс сенсибилизации; 3,5–17,5 kUA/l III – (умеренно высокий) класс сенсибилизации; 17,5–50 kUA/l IV – (высокий) класс сенсибилизации; 50–100 kUA/l V – (очень высокий) класс сенсибилизации, выше 100 kUA/l VI – (предельно высокий) класс сенсибилизации.

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 20 (IBM, США). Полученные количественные данные проверялись на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка.

Для выборок, не подчинявшихся нормальному распределению, определяли медиану, а также 25-й и 75-й перцентили. При оценке различий для признаков, распределение которых отлично от нормального, использовали критерий Манна–Уитни.

Результаты

Участники исследования

В исследование были включены 82 пациента с ВБЭ: 60 детей с дистрофической формой ВБЭ в возрасте от 11 месяцев до 16 лет 2 месяцев, из них мальчиков 45,0%, и 22 ребенка с простой формой ВБЭ в возрасте от 2 месяцев до 9 лет 2 месяцев, из них мальчиков 45,4% (табл. 1).

Аллергия к белкам коровьего молока у детей. Клинические рекомендации

Особенности IgE-ответа в подгруппах детей с ВБЭ в зависимости от формы заболевания

Содержание общего IgE в группе детей с простой формой ВБЭ не соответствовало возрастной норме у 3 детей, при этом не превышало 1000 kUA/l. У одного из детей с повышенным уровнем IgE была диагностирована пищевая аллергия, у другого – бытовая сенсибилизация.

  • В группе пациентов с дистрофической формой ВБЭ уровень общего IgE превышал возрастные показатели в 30 (50%) наблюдениях, при этом у 8 (13,3%) детей уровень IgE был выше 1000 kUA/l, у 5 – выше 3000 kUA/l.
  • Для большинства детей с дистрофической формой ВБЭ с повышенным уровнем IgE были характерны более высокие значения площади поражения кожи, площади инфицированных участков кожи.
  • Этиологическая структура и характер сенсибилизации у детей с ВБЭ и АБКМ

Частота выявления повышенных уровней специфических IgE у детей с простой и дистрофической формой ВБЭ представлена в табл. 2.

Выявление повышенных уровней sIgE к пищевым белкам в отсутствие явной клинической картины АБКМ расценивалось как сенсибилизация. Ребенку назначалась диагностическая безмолочная диета с последующим диагностическим введением молочного продукты (открытая провокационная проба), на основании чего или подтверждалась, или исключалась клинически значимая АБКМ.

Оценка клинических проявлений пищевой аллергии у детей с различными формами ВБЭ

Анализ наследственности в группе детей с дистрофической формой ВБЭ и АБКМ выявил, что лишь шесть детей страдали отягощенным семейным анамнезом по аллергическим заболеваниям.

С учетом особенностей клинической картины буллезного эпидермолиза, заключающихся в поражении как кожного покрова, так и слизистых оболочек ротовой полости и кишечника, верификация диагноза пищевой аллергии для данной категории пациентов весьма затруднительная.

Тем не менее при тщательном сборе анамнеза, а также при выявлении четкой причинно-следственной связи появления симптомов с приемом того или иного вероятного причинно-значимого продукта удается выделить спектр подозреваемых пищевых белков.

Читайте также:  Солантра крем Дерматолог Панарин

Большинство родителей пациентов указывали на усиление зуда при приеме определенных продуктов или появление новых, не характерных для основного заболевания высыпаний. Важную дополнительную информацию давали результаты диагностической элиминационной диеты и открытой провокационной пробы.

В результате пищевая аллергия была диагностирована у 2 (9,1%) детей с простой и у 15 (25%) – с дистрофической формами ВБЭ. В группе детей с дистрофической формой ВБЭ IgE-опосредованная АБКМ была диагностирована в 11 наблюдениях, что составило 17,7%.

Проявления АБКМ выражались в виде кожных и гастроинтестинальных симптомов. Усиление зуда после употребления того ил иного молочного продукта, появление пятнисто-папулезной сыпи при дистрофической форме ВБЭ отмечены у 17,7%.

У троих детей с дистрофической формой заболевания имелись кожные проявления, соответствовавшие критериям диагностики атопического дерматита (5%). Проявления атопического дерматита купировались или значительно регрессировали после исключения из питания ребенка причинно-значимого продукта.

Гастроинтестинальные проявления АБКМ – срыгивания, разжиженный непереваренный стул, стул со слизью, на фоне приема молочных продуктов имели место при дистрофической форме ВБЭ 16,1% детей. Важно также отметить, что после назначения безмолочной диеты у 4 детей с АБКМ прошли запоры, которые изначально рассматривались как проявление основного заболевания.

У части детей с дистрофической формой заболевания помимо АБКМ отмечалась также аллергия на злаки (n=5), фрукты и овощи (n=5), на яйца (n=3).

Среди детей с простой формой ВБЭ клинические реакции на молочные продукты были выявлены у двух пациентов. У обоих молочный белок был единственным причинно-значимым аллергеном. Симптомы АБКМ носили эпизодический характер, купировались исключением причинно-значимого продукта.

sIgE к молочному белку и его фракциям выявлялись на уровнях, соответствовавших классу сенсибилизации от низкого до умеренно-высокого (табл. 3). В ряде случаев делалось заключение о наличии не-IgE-опосредованной аллергии на молочные белки.

Аллергия к белкам коровьего молока у детей. Клинические рекомендации

Обсуждение

Дистрофические формы буллезного эпидермолиза характеризуются значительным повреждением кожных покровов, а у подавляющего числа больных – также и слизистой оболочки ЖКТ.

Это приводит одновременно к нарушению барьерных свойств кожи и ЖКТ и создает условия для избыточного поступления во внутреннюю среду организма антигенов, в т.ч. и пищевого происхождения.

Поскольку молочный белок – один из основным белков из «большой восьмерки» аллергенов, с которым ребенок сталкивается с первых месяцев жизни, представляло интерес изучение частоты сенсибилизации к белкам коровьего молока и особенностей клинических проявлений аллергии на молочные белки у детей с ВБЭ. Аллергия на белки коровьего молока представляет важное клиническое значение, особенно в раннем детском возрасте, когда от правильного подбора смеси в значительной степени зависит успех всего лечения.

Настоящее исследование подтвердило высокую частоту как сенсибилизации к белкам коровьего молока, так и клинически значимой аллергии у детей с ВБЭ.

АБКМ была выявлена у 25% детей с дистрофической формой ВБЭ, в 17,7% случаев она носила IgE-опосредованный характер (73,3% от всех детей с клинически значимой АБКМ). У детей с простой формой ВБЭ клинически значимая АБКМ выявлена в 9,1% случаев.

Сенсибилизацию к белкам коровьего молока, казеину, бычьему сывороточному альбумину диагностировали статистически значимо чаще у детей с дистрофической формой ВБЭ по сравнению с простой (p

Аллергологическое обследование выявило также высокие уровни общего IgE у 50% детей с дистрофической формой ВБЭ, что встречалось статистически значимо чаще, чем в группе детей с простой формой ВБЭ; p

Анализ клинических данных показал, что пищевая аллергия вносит свой вклад в клиническую картину заболевания, должна обязательно диагностироваться и учитываться в комплексной терапии этой сложной категории больных.

Наличие сенсибилизации к пищевым аллергенам в отсутствие клинической картины пищевой аллергии также достаточно часто встречается у больных с дистрофической формой ВБЭ, в отсутствие реакций не требует исключения молочных продуктов из рациона ребенка.

Напротив, клинически подтвержденная диагностической диетой и открытой провокационной пробой АБКМ, даже в отсутствие сенсибилизации к молочным белкам, должна трактоваться в соответствии с клинической картиной как не-IgE-опосредованная форма пищевой аллергии [9, 10].

Следует отметить, что вопросы пищевой сенсибилизации и пищевой аллергии у этой категории больных не изучены. Полученные нами данные говорят: наличие пищевой аллергии следует активно выявлять и учитывать при составлении рациона и осуществлении нутритивной поддержки этих тяжелых больных.

К ограничениям исследования относится в первую очередь небольшая группа пациентов, и это объясняется принадлежностью ВБЭ к редким заболеваниям.

Еще одно ограничение: в настоящей работе проанализированы клинический и иммунологический ответы только на один пищевой продукт: коровье молоко как основной аллерген детского возра­ста.

Особенности реакций на другие продукты, а также на антигены окружающей среды требуют дальнейшего изучения.

Заключение

По-видимому, из-за редкости заболевания и небольшого количества пациентов с дистрофической формой ВБЭ данные по коморбидности пищевой аллергии и ВБЭ не суммировались и не представлены в научной литературе (Web of Science и PubMed).

Согласно полученным нами данным, коморбидность пищевой аллергии и ВБЭ достаточно характерна для дистрофических форм заболевания.

Наличие коморбидной АБКМ приводит к утяжелению течения основного заболевания и требует внимания со стороны специалистов, занимающихся данной патологией.

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Allergiya-k-belkam-korovego-moloka-u-detei-s-vrojdennym-bulleznym-epidermolizom.html

Аллергия к белкам коровьего молока у детей. Клинические рекомендации

  • Белки коровьего молока
  • Пищевая аллергия
  • IgE-опосредованные реакции
  • Не-IgE-опосредованные реакции
  • Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
  • Сенсибилизация
  • Пищевые аллергены
  • Перекрестные реакции
  • Диагностическая элиминационная диета
  • Специфические IgE
  • Кожное тестирование
  • Диагностическое введение продукта
  • БА — бронхиальная астма
  • АБКМ — аллергия на белки коровьего молока
  • БКМ — белок коровьего молока
  • ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
  • ГА — гипоаллергенный
  • ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
  • ИФА — иммунно-ферментный анализ
  • КДБА — коротко действующий ?2–агонист
  • ЛТБ — липидтранспортирующие белки
  • ПА — пищевая аллергия
  • ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
  • CAST-COMBI — комбинированный аллерген-стимулирующий тест
  • Da — дальтон – единица измерения массы пептидов или белков
  • EAACI — европейская академия аллергологии и клинической иммунологии
  • EK-CAST — клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку
  • ESPGHAN — европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
  • FLOW-CAST — проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой
  • IgЕ — иммуноглобулин класса E
  • LCT — ген лактазы
  • Th2- Т хелперные лимфоциты 2 типа
  • UHT — ультравысокая температурная обработка

Термины и определения

  1. Аллергия к белкам коровьего молока – иммунологически обусловленные клиническим реакции на продукты, содержащие белки коровьего молока
  2. Пищевые аллергены – это любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
  3. Элиминационная диета – диета с исключением причинно-значимого аллергена.
  4. Диагностическое введение продукта – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.
  5. Неиммунная реакция на пищу – не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам.

Краткая информация

Определение

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока (БКМ), в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «непереносимость коровьего молока» не отражает патогенетических механизмов АБКМ и включает в себя также непереносимость лактозы, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на продукты, содержащие БКМ, нецелесообразно.

Этиология и патогенез

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — эпитопов, способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител.

В спектре белков коровьего молока наибольшее клиническое значение имеют: ?-лактоглобулин, ?-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и ?-глобулин, а также ?- и ?-казеины.

Казеин – не видоспецифичный белок, он содержится в молоке других животных. Казеин термостабилен, а также устойчив в кислой среде желудка. ?-лактоглобулин коровьего молока является видоспецифичным (встречается только в коровьем молоке), также термостабилен.

Аллергия на казеин и -лактоглобулин коровьего молока обуславливают формы АБКМ, сопровождающиеся реакциями как на свежее, так и на термически обработанное коровье молоко. ?-лактоальбумин и бычий сывороточный альбумин являются термолабильными фракциями БКМ.

Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к раннему чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к сенсибилизации к БКМ. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая АБКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

Читайте также:  Настойка Заманихи рецепт, применение

Перекрестные аллергические реакции. Аллергенными свойствами обладает молоко других млекопитающих, в том числе козье.

При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку.

Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку. Известно, что ?-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной реакций на говядину и телятину у больных с АБКМ.

Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.

Эпидемиология

Белок коровьего молока — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Согласно Европейским данным (ESPGHAN, 2012 г.), пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей.

У детей первого года жизни частота аллергии на молочный белок по данным опроса (self-reported point prevalence) составляет 4,2%, у детей 2-5 лет — 3,75% (EAACI, 2014 г), при этом частота выявления sIgE к этому белку составляет в этих возрастных группах 1,6% и 6,8%, соответственно.

Кодирование по МКБ-10

  • L20.8 – Другие атопические дерматиты;
  • L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;
  • L50.0 — Аллергическая крапивница;
  • К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.

 Примеры диагнозов

Аллергия к белкам коровьего молока представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов и, соответственно, не является нозологическим диагнозом.

Однако, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость АБКМ при аллергических реакциях и заболеваниях, особенно в раннем детском возрасте, наличие АБКМ целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.

  • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)
  • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)
  • Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)

Классификация

  1. Современная классификация проявлений АБКМ основана на клинико-иммунологическом принципе.
  2. Ниже представлены наиболее распространенные клинические проявления АБКМ у детей, представленные в согласительном документе World Allergy Organization по диагностике и лечению АБКМ [4].

Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока.

  1. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
  1. Реакции немедленного типа
  2. Отсроченные реакции
  1. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
  1. Оральный аллергический синдром
  2. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа
  1. IgE-опосредованные респираторные реакции
  1. Астма или ринит после употребления в пищу молока
  2. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
  1. IgE-опосредованные кожные реакции
  1. Реакции немедленного типа
  1. Острая крапивница или отек
  2. Контактная крапивница

Атопический дерматит

Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями

на белок коровьего молока.

  1. Реакции немедленного типа
  2. Отсроченные реакции
  1. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Дисфагия (Крикофарингеальный спазм)
  • Пилороспазм
  • Аллергический эозинофильный эзофагит
  • Индуцированная БКМ энтеропатия
  • Запоры
  • Колики
  • Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит
  1. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции

Синдром Гейнера

 Диагностика

 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:

  • Семейный анамнез;
  • Причинно-значимые аллергены с учетом высокой частоты АБКМ у детей раннего возраста;
  • Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
  • Характер клинических симптомов и их тяжесть;
  • Воспроизводимость реакции;
  • Наличие ко-факторов.

 Физикальное обследование

При проведении клинического осмотра рекомендуется включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния кожных покровов, наличия лимфаденопатии, состояния дыхательной системы и органов пищеваре6ния.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/allergiya-k-belkam-korovego-moloka-u-detej_13848/

«Клинические рекомендации «Пищевая аллергия у детей»

Ключевые слова

  • — Пищевая аллергия
  • — IgE-опосредованные реакции
  • — He-IgE-опосредованные реакции
  • — Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
  • — Сенсибилизация
  • — Пищевые аллергены
  • — Белок коровьего молока
  • — Перекрестные реакции
  • — Диагностическая элиминационная диета
  • — Специфические IgE
  • — Кожное тестирование
  • — Диагностическое введение продукта

Список сокращений

  1. — БА — бронхиальная астма
  2. БКМ — белок коровьего молока
  3. ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
  4. ГА — гипоаллергенный
  5. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  6. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
  7. ИФА — иммунно-ферментный анализ
  8. КДБА — коротко действующий -агонист
  9. ЛТБ — липидтранспортирующие белки
  10. ПА — пищевая аллергия
  11. ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
  12. Bet v 1 — главный аллерген пыльцы березы
  13. ВНА — бутилгидроксианизол
  14. ВНТ — бутилгидрокситоуол
  15. CAST-COMBI — комбинированный аллерген-стимулирующий тест
  16. Da — дальтон — единица измерения массы пептидов или белков
  17. EAACI — Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
  18. EK-CAST — клеточный тест высвобождения лейкотриенов после воздействия аллергена на клетку
  19. ESPGHAN — Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
  20. FLOW-CAST — проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой
  21. Gly m4, m5, m6 — компоненты аллергена сои
  22. IgE — иммуноглобулин класса E
  23. LCT — ген лактазы
  24. Mal d 1 — белок аллергена яблока
  25. PR — белки — группа экстраклеточных защитных белков растений (pathogenesis-related proteins)
  26. Pru p 1, p 2, p 4 — белки аллергена персика
  27. Th2 — хелперные лимфоциты 2 типа
  28. Tri a 19 — компонент -5-глиадина
  29. UHT — ультравысокая температурная обработка

Пищевые аллергены — это любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

  • Элиминационная диета — диета с исключением причинно-значимого аллергена.
  • Диагностическое введение продукта — диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.
  • Неиммунная реакция на пищу — не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам.

Определение

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже — полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000 — 70000 Da [1, 2, 5].

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Th2 и выработку IgE-антител.

Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя.

Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов.

Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными.

Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста.

Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2 — 3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012).

В дальнейшем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% .

Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: -лактоглобулин, -лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и -глобулин, а также и -казеины. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье.

При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку (Приложение Г1).

Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки.

Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.

Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4%, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.

Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин — 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин ( и -фракции), особенно его -фракция.

Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии.

Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых.

Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются.

Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах — кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.

Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже — белки кукурузы, риса, гречихи.

Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма.

Чувствительность к -5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у взрослых.

Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а также развитие толерантности к термически обработанной пшенице (Сила рекомендаций — III; достоверность доказательств — C). К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке.

Так, термостабильный белок саркоплазмы — M-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц.

Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых.

Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.

Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.

Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера.

В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток — мишеней аллергии.

Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном — пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01 — 0,2%, в то время как у пациентов с атопией — от 2 до 7%.

Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных аннато (E160bb, кармин (E120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (E412), каррагинан, желатин, пектин (IIB) [19].

Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (E-210) и ее производные (E 211 — E 219), а также тартразин (E102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%.

Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5% населения Европейских стран.

Эпидемиология

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте.

Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6 — 8%, в подростковом возрасте — 2 — 4% и у взрослых — 2%.

Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30%.

  1. 1.4 Кодирование по МКБ-10
  2. L20.8 — Другие атопические дерматиты;
  3. L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;
  4. L50.0 — Аллергическая крапивница;
  5. K52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу.

Примеры диагнозов

Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом.

Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.

Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8)

Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)

Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (K52.2)

Классификация

Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические проявления ПА (Приложение Г2):

IgE-опосредованные реакции

  •  Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)
  •  Крапивница/ангиоотек
  •  Риноконъюнктивит/астма
  •  Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)
  •  Анафилаксия
  • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
  • Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
  •  Атопический дерматит
  •  Эозинофильная гастроинтестинальная патология
  • Проявления, опосредованные клеточными реакциями
  •  Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит
  • Индуцированная пищей энтеропатия

Диагностика

При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:

  1. Причинно-значимые аллергены;
  2. Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
  3. Характер клинических симптомов и их тяжесть;
  4. Воспроизводимость реакции;
  5. Наличие ко-факторов;
  6. Семейный анамнез;
  7. Наличие сопутствующей патологии, включая аллергические заболевания.

Физикальное обследование

В клинический осмотр рекомендовано включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния кожных покровов, наличия лимфаденопатии, состояния дыхательной системы и органов пищеварения.

Источник: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-pishchevaja-allergija-u-detei-utv-minzdravom-rossii/

Ссылка на основную публикацию