Профилактика гепатитов и вич: меры профилактики профессионального заражения вирусными гепатитами

ВИЧ и гепатиты В и С являются опасными вирусными инфекциями. В настоящее время эти заболевания в достаточной мере распространены, и нередко становятся причиной гибели пациентов. Несмотря на то, что в наше время существуют лекарства, позволяющие частично купировать ВИЧ и гепатит В, а ВГС и вовсе полностью излечим, лучше вовремя избежать заражения.

Но каковы пути инфицирования у рассматриваемых заболеваний? Каковы санитарные правила профилактики вирусных гепатитов и инфекции ВИЧ? Каким образом происходит заражение рассматриваемыми вирусными инфекциями? Каковы особенности профилактики парентеральных вирусных гепатитов? Возможна ли профилактика ВИЧ и вирусных гепатитов в домашних условиях? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Пути заражения ВИЧ и вирусными гепатитами

Профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов имеет огромное значение. Особенно она важна для групп риска, в частности:

  • Для больных с изначально заниженным иммунитетом
  • Для пациентов, регулярно проходящих процедуру диализа или переливания крови
  • Для лиц, страдающих инъекционной наркозависимостью
  • Для людей, пренебрегающих личной гигиеной
  • Для родственников и близких инфицированных людей
  • Для работников медицинских лабораторий, чья деятельность связана с изучением образцов крови зараженных

Но для того, чтобы выявить основы профилактики вирусного гепатита В, ВГС или ВИЧ-инфекции, следует выяснить, как именно можно заразиться этими болезнями. Пути передачи во многом зависят от типа заболевания. В частности, болезни, возбудителями которых являются вирусы, могут передаваться:

  • Фекально-оральным образом передаются вирусные гепатиты А и Е.
  • Венерический способ заражения характерен для ВИЧ, ВГВ и в некоторых случаях для ВГС.
  • Через зараженную кровь передаются гепатиты В и С, а также ВИЧ.
  • Перинатальный способ заражения возможен при ВГС, ВГВ и СПИДе.

Каким бы не был способ заражения вирусной инфекцией, важно всегда быть настороже и избегать контакта с естественными выделениями биологическими жидкостями других людей. Ведь человек может быть носителем патогена, и даже не подозревать об опасности, которую представляет для родных и близких. Многие вирусные инфекции представляют опасность даже в инкубационный период.

Каким образом можно заразиться?

Профилактика гепатитов и вич: меры профилактики профессионального заражения вирусными гепатитами

Гепатит группы А в настоящее время является наиболее распространенной формой вирусного поражения печени не только в России, но во всем мире. Чаще всего заболевают дети в возрасте до 6 лет и взрослые люди в возрасте от 40 до 50 лет. Штамм Е во многом похож на А, но встречается гораздо реже. Заразиться вирусными гепатитами групп А и Е можно:

  • При употреблении загрязненной воды
  • Если употреблять в пищу плохо промытые овощи и фрукты
  • При недостаточной термической обработке мясных продуктов
  • При пренебрежительном отношении к личной гигиене
  • В процессе лабораторного изучения анализов кала и мочи зараженных пациентов

Вирусный гепатит С провоцируется флававирусом, который в течение длительных лет может находиться в неактивном состоянии. При этом угроза заражения в этот период все равно существует. ВГВ провоцируется ДНК-содержащим вирусом, инфекция ВИЧ — ретровирусом. В свою очередь, ВГС, ВГВ и ВИЧ можно заразиться:

  • На приеме у стоматолога или хирурга
  • Во время внутривенной, подкожной или внутримышечной инъекции
  • При некачественных услуга мастера по маникюру, татуировщика или пирсинг-мэйкера
  • Во время процедуры диализа или переливания крови
  • При прямом контакте с кровью заболевшего
  • При изучении образцов крови в лабораторных условиях

Что касается венерического способа передачи, наибольший риск заразить партнера есть у больных и носителей ВГВ и ВИЧ. Гепатит С передается половым путем в крайне редких случаях — только при повышенной вирусной нагрузке, наличии язвочек или потертостей на половых органах, либо менструации у инфицированной партнерши.

То же самое касается перинатального способа заражения. Если будущая мать больна ВГС, угроза инфицирования плода составляет всего 3-5 процентов, тогда как при ВГВ и ВИЧ она гораздо выше. Но если женщина предприняла необходимые меры по купированию заболевания, то у нее есть все шансы родить здорового ребенка.

Какими образами ВИЧ и гепатиты В и С не передаются?

По поводу таких вирусных инфекций, как гепатиты С и В и вирус иммунодефицита человека ходит немало различных слухов. Некоторые из них являются не более чем мифами, которые, тем не менее, отравляют жизнь инфицированным людям. Поэтому данные мифы не помешает развеять. В частности, ни ВГС, ни ВГВ, ни ВИЧ нельзя заболеть:

  • При поцелуе с больным. В слюне инфицированного содержится слишком малая концентрация патогена. По этой же причине пить и есть из одной посуды с больными безопасно.
  • При рукопожатии и объятии. Возбудители рассматриваемых инфекций не базируются на кожных покровах и не остаются на его одежде и личных вещах.
  • При разговоре и длительном нахождении с больным в одном помещении. Рассматриваемое заболевание не передается воздушно-капельным путем.

Таким образом, не стоит отказывать заболевшему близкому человеку в поддержке, опасаясь заражения через прикосновение. Рассматриваемые вирусные инфекции попросту не передаются через прикосновения и телесные контакты.

Санитарные правила профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ

О предупреждении массовых заражений серьезными вирусными заболеваниями в первую очередь должны заботиться санитарные службы. Также ответственность возлагается на руководство различных общественных мест, от детских садов и школ до заведений общепита. Общими санитарными правилами по профилактике вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции являются:

  • Соблюдение в чистоте общественных помещений
  • Своевременная дезинфекция санузлов
  • Дезинфекция посуды и кухонных помещений в общепитах
  • Стерилизация медицинского инструментария
  • Использование одноразовых шприцов для инъекций и игл для капельниц
  • Стерилизация инструментов для маникюра, тату и пирсинга
  • Проверка доноров крови и ее компонентов на наличие вирусных инфекций

Итак, основная ответственность за профилактику вирусных инфекций возлагается на государственные службы. Однако каждый человек должен самостоятельно заботиться о сохранности собственного здоровья. Рассмотрим далее, как избежать инфицирования рассматриваемыми вирусами.

Гепатиты А и Е

Профилактика гепатитов и вич: меры профилактики профессионального заражения вирусными гепатитами

Гепатиты А и Е называют «болезнями немытых рук». Это означает, что основной причиной роста заболеваемости является пренебрежение личной гигиеной. Во избежание заражения вирусными гепатитами, в качестве профилактики, следует:

  • Мыть руки перед едой, особенно после поездки в общественном транспорте.
  • Мыть овощи и фрукты перед употреблением.
  • Подвергать пищу животного происхождения качественной термической обработке.
  • Не есть из одной посуды с больными.
  • При исследовании лабораторных образцов биологических выделений больных пользоваться латексными перчатками.

Также рекомендуется соблюдать все необходимые меры предосторожности при уходе за лежачими больными с тяжелой формой заболевания и осложнениями.

Гепатиты В и С

Профилактика парентеральных вирусных гепатитов В и С включает в себя меры по избеганию контакта с кровью инфицированного пациента. Другие выделения человеческого организма в данном случае большой угрозы не несут. Чтобы не заболеть, следует:

  • Отказаться от посещения сомнительных пирсинг- и тату-мастерских.
  • При посещении маникюрных кабинетов следить за тем, чтобы мастер использовал чистые инструменты.
  • Следить за стерильностью инструментария, который использует дантист или медперсонал в процедурных кабинетах.
  • Использовать перчатки при обработке открытых ран на теле человека, больного ВГС.
  • Стирать одежду, на которой сохранилась кровь больного, также в перчатках.
  • Пользоваться только личными бритвой и зубной щеткой. На этих предметах личной гигиены очень часто остаются фрагменты эпидермиса и частицы крови их владельца.

Профилактика вирусного гепатита В также включает вакцинирование. Прививка от ВГВ не только защитит от данного штамма гепатовируса, но и снизит угрозу ко-инфекции при ВИЧ.

При этом вакцина защищает еще от одного штамма гепатовируса — гепатита D. Эта инфекция может развиться исключительно на фоне прогрессирующего ВГВ.

Сделать прививку от гепатита В можно в любом государственном медицинском учреждении.

ВИЧ-инфекция

Методы профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С во многом схожи. Точно также следует избегать прямого контакта с кровью инфицированных больных. Однако в случае рассматриваемого инфекционного заболевания большую опасность также представляют сперма и вагинальные выделения больных.

Особенно велик шанс заражения в том случае, если болезнь перешла в стадию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). По этой причине профилактика ВИЧ включает использование презерватива при половом акте. Однако, если больной принимает антиретровирусные препараты, и вирусная нагрузка в его организме невысока, опасности заражения половым путем нет.

Заключение

Итак, в случае ВИЧ и вирусных гепатитов, профилактика заражения является не только прямой обязанностью санитарных служб, но и личным делом каждого человека. Следует придерживаться элементарных норм личной гигиены и избегать контакта с чужими выделениями и биологическими жидкостями.

Однако и самим зараженным следует позаботиться о безопасности окружающих. Особенно это касается ухода за детьми, так как, согласно статистике, большинство новорожденных заболевают не перинатально, а в первый год после рождения. Поэтому инфицированным родителям лучше доверить эту обязанность кому-либо из здоровых родственников.

Пациенту, страдающему гепатитом А или Е, следует отдельно хранить личную посуду и другие предметы, которые могут стать причиной заражения окружающих. Больным ВГС, ВГВ или ВИЧ следует отдельно прятать личные бритвенные станки, зубные щетки и другие предметы, на которых могли остаться кровь и эпителий.

Для проверки вирусной нагрузки следует регулярно посещать врача. При необходимости в медицинских процедурах, хирургическом или стоматологическом вмешательстве пациенту следует предупредить медиков о своем заболевании. Отказать такому пациенту в приеме не имеют законного права.

Источник: https://gepatit-abc.ru/vich-i-virusnye-gepatity-profilaktika-opasnyx-zabolevanij/

Профилактика профессионального заражения медицинского персонала парентеральными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом B и C)

Источник: журнал «Главный врач».

Гордеев И.А. Врач-эпидемиолог, внештатный сотрудник редакции журнала

В статье рассматриваются организационные вопросы предупреждения профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами B и C. В основе профилактики профессионального заражения лежит неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и знание алгоритма действий в случае возникновения аварийной ситуации.

В настоящее время проблема профессионального заражения медицинских работников парентеральными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом B и C) в процессе их трудовой деятельности крайне актуальна. Тысячи работников заражаются, причем многие из них не проходят по учету профессиональных заболеваний.

Факторами риска заражения являются множественные, частые, сопряженные с риском получения травм у медицинского персонала парентеральные вмешательства, особенно осуществляемые с нарушением санитарно-эпидемических правил. По данным исследований, 65% медицинских работников ежемесячно получают микротравмы кожного покрова, однако официально регистрируется не более 10% травм и аварийных ситуаций.

Читайте также:  Хлоргексидин при молочнице применение, отзывы, как пользоваться

Риск заражения медицинских работников гепатитами B и C гораздо более высокий, чем ВИЧ-инфекцией.

Уровень заболеваемости медицинских работников этими инфекциями превышает показатели заболеваемости населения России в 1,5-6,5 раза, в связи с чем парентеральные вирусные гепатиты у медицинских работников с высокой степенью вероятности можно отнести к профессиональным заболеваниям, в особенности, если доказана прямая причинно-следственная связь их возникновения с профессиональной деятельностью.

Инфицирование вирусным гепатитом B в настоящее время может быть предупреждено путем специфической профилактики — вакцинации с последующим регулярным определением титра защитных антител. Против ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита C меры специфической профилактики в настоящее время отсутствуют.

Риск инфицирования ВИЧ медицинского работника напрямую зависит от условий травмирования и характера самой травмы.

Так, уколы представляют большую опасность, чем резаные раны в связи с тем, что кровотечение из открытой резаной раны намного снижает риск заражения.

Кроме повреждений острыми предметами, незначительную опасность представляет загрязнение поврежденной кожи (ссадины, экзема и т.п.) и слизистых оболочек биологическим материалом, контаминированным ВИЧ.

В основе профилактики таких профзаболеваний лежит неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и знание алгоритма действий в случае возникновения аварийной ситуации. Основными законодательными и нормативно-правовыми актами в области профилактики профессионального заражения медицинского персонала являются:

Источник: http://xn—-7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai/publ/okhrana_truda/profilaktika_professionalnogo_zarazhenija_medicinskogo_personala_parenteralnymi_infekcijami_vich_infekciej_virusnym_gepatitom_b_i_c/9-1-0-788

Профилактика вирусного гепатита

Наверх

Вирусный гепатит — это воспаление печени, которое вызвано одним из пяти вирусов: А, В, С, D и E. Пути передачи различны:

  1. гепатиты А и Е — как правило, попадают в организм через пищу и воду (вирусный гепатит А (болезнь Боткина) — это типичная болезнь грязных рук);
  2. гепатит В — через кровь и другие жидкости организма;
  3. гепатит С – в первую очередь через зараженную кровь;
  4. гепатит D чаще является дополнительной инфекцией при гепатите В.

Гепатит А

 

Возбудитель гепатита А сохраняется во внешней среде месяцами. Выделяется он только в кишечнике. Для возникновения заболевания необходимо, чтобы возбудитель от больного человека попал через рот в кишечник здорового. Происходит это при попадании фекалий в:

  1. питьевую воду,
  2. места плавания,
  3. пищевые продукты,
  4. на руки,
  5. игрушки,
  6. жевательные резинки,
  7. карандаши, ручки,
  8. посуду, белье,
  9. возможен перенос вируса и мухами.

Заболевает человек не сразу, а через 2-3 недели после заражения (инкубационный, или скрытый, период от 7 до 50 дней). Начинается заболевание внезапно с повышения температуры тела, слабости, снижения аппетита.

Затем может присоединиться тошнота, рвота, дискомфорт или боль в правой верхней половине живота, понос или запор. В конце недели моча приобретает цвет пива, а кал — белой глины, желтеют склеры глаз, а затем кожа.

В связи с особенностями болезни и снижением иммунитета типичны теперь безжелтушные и бессимптомные формы болезни, которые остаются неопознанными, чаще приводят к осложнениям и могут быть опасными для окружающих.

Заразным больной становится уже за 1-2 недели до начала заболевания и перестает быть опасным через 3 дня после появления желтухи. Поэтому при появлении первых признаков заболевания необходимо сразу обратиться к врачу для своевременной изоляции или госпитализации и лечения и строго соблюдать правила личной гигиены:

  • мыть руки после туалета,
  • не пользоваться общим полотенцем, носовым платком, посудой, жевательной резинкой и т.п.

 

Профилактика распространения вирусного гепатита А — употребление доброкачественной питьевой воды и мытья рук не менее чем с двукратным намыливанием перед приготовлением и употреблением пищи, после туалета и различных мест общего пользования и соблюдение других требований личной гигиены. Переболевшие гепатитом А дети подлежат медицинскому обследованию в течение 6 месяцев, а взрослые — трех месяцев. Для предупреждения возникновения воспаления желчного пузыря или желчных протоков (холецистит, ангиохолит) необходимо соблюдать режим поведения и питания:

  1. физически и психически не переутомляться;
  2. не перегреваться на солнце;
  3. не переедать и не голодать;
  4. пищу принимать в теплом виде 4-6 раз в день, исключив жирные, копченые и жареные продукты;
  5. употреблять преимущественно кисломолочные продукты, творог, каши, фрукты, овощи, отварное мясо;
  6. проводить месячными курсами профилактическое лечение настоем желчегонных трав, отваром овса, арбузами и минеральной водой под наблюдением врача.

Гепатиты В, С, D

 

Вирусные гепатиты В, С, D — инфекционные заболевания всего организма с преимущественным поражением печени и тяжелыми осложнениями. Это различные болезни, вызываемые различными возбудителями (вирусы В, С, D) с соответствующим пожизненным иммунитетом. Общим для них является механизм заражения и наличие желтухи при манифестных формах.

Механизм заражения гепатитами В, С, D — только парентерально, то есть кровь больного должна попасть в кровяное русло здорового человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Возбудители парентеральных гепатитов очень устойчивые, выдерживают кипячение и могут сохраняться во внешней среде годами.

Источником инфицирования являются преимущественно вирусоносители, а также больные и те, кто переболел желтушными и бессимптомными острыми или хроническими формами гепатитов В, С, D. Заразным больной становится за 2-3 мес.

до начала заболевания и при формировании вирусоносительства может оставаться опасным всю жизнь. Заболевание развивается не сразу, а после скрытого, или инкубационного, периода через 1,5-6 мес. после заражения вирусом В, через 1-4 мес. — вирусом С. Начинается болезнь медленно, с постепенным ухудшением самочувствия:

  1. слабость,
  2. ломота в суставах,
  3. головная боль,
  4. появление тошноты,
  5. дискомфорт или боли в верхней правой половине живота,
  6. а иногда зуд и высыпания на коже.

С нарастанием интоксикации через 1,5-4 недели темнеет моча, светлеет кал, желтеют склеры и кожа. Типичным для современных гепатитов является их протекание без желтухи и даже без каких-либо признаков болезни.

Тяжелые хронические осложнения могут возникнуть неожиданно через несколько лет, а то и десятилетий после заражения и формируются чаще после бессимптомного переноса болезни и инфицирования в детском возрасте (хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени).

Гепатит D чаще сопровождается тяжелым течением и желтушными формами. Это всегда спаренная с гепатитом В двойная инфекция с частыми осложнениями и высокой смертностью. Поэтому при появлении каких-либо признаков заболевания вирусными гепатитами нужно немедленно обратиться к врачу.

Передаются гепатиты В, С, D через кровь или инфицированные ею слюну, лимфу, вагинальные выделения, сперму, материнское молоко, слезы, пот, другие секреты и загрязненные ими шприцы, медицинские инструменты и предметы быта (общие лезвия для бритья, ножницы, маникюрные и педикюрные наборы и т.д.).

Инфицирование чаще всего происходит не в лечебных учреждениях.

Также опасен СПИД: парентеральное введение наркотиков загрязненными чужой кровью шприцами и беспорядочные половые сношения без презервативов со многими партнерами, особенно из групп риска (наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, алкоголики).

В быту заражения гепатитами происходят скрыто, когда ультрамикроскопическое количество вирусов попадает в организм через микротрещины ротовой полости, кожи или слизистых оболочек половых органов. Возможно заражение при прокалывании ушей, татуировке.

Профилактика парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции:

  1. предупреждение заражений через инфицированные инструменты. Любые манипуляции необходимо проводить только стерильными инструментами (кипячение не является стерилизующим средством и применяется для дезинфекции).
  2. соблюдение безопасного секса (постоянный половой партнер, запрет секса во время менструации и нетрадиционных половых сношений, которые повреждают кожу и слизистые оболочки. Главное правило — не иметь секса без презерватива).
  3. вирусоноситель и переболевший гепатитами В, С, D должен предупредить членов семьи и половых партнеров о заразности своей крови и всех выделений и о путях передачи и профилактики инфекций, а также отказаться от донорства — пожизненно.
  4. выполнение личной гигиены в быту, особенно для профилактики заражений младенцев и детей (индивидуальные ножницы и другие предметы быта: не облизывайте соску ребенка, не кормите младенцев пережеванной едой; мойте руки с двукратным и более намыливанием т.д.).
  5. дезинфекцию в очаге проводят в течение максимального инкубационного периода.
  6. важным, эффективным и безопасным средством профилактики гепатита В, а вместе и гепатита D является прививка против гепатита В.

Источник: http://leaky.ru/profilaktika-virusnogo-gepatita/

Гепатит вич инфекция профилактика

(c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Курской области», 2006-2019 г.

Адрес: 305000, г. Курск, ул. Почтовая, д. 3

Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С у медицинских работников

Опубликовано в журнале: Мир Медицины »» №11-12’99 »» Новая медицинская энциклопедия Уровень заболеваемости гемоконтактными инфекциями (вирусные гепатиты В и С, ВИЧ) в России достаточно высок.

Медицинские работники входят в группу риска.

Главный инфекционист Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, профессор Аза Гасановна Рахманова напоминает нашим читателям о мерах профилактики заражения этими инфекциями.

Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции при рискепарентерального инфицирования

Высокая, при глубоком колотом или резаном повреждении кожи, сопровождающемся кровотечением Химиотерапия обязательнаКомбинированная терапия обязательна в течение 4 недель. Прием трех препаратов — двух ингибиторов обратной транскриптазы: Азидотимидин (ретровир) 200 мг 3 раза в сутки;Ламивудин 150 мг 2 раза в сутки;и одного из ингибиторов протеаз:Индинавир 800 мг 3 раза в сутки;Саквинавир 600 мг 3 раза сутки
Умеренная, при неглубоких повреждениях с «капельным» отделением крови Комбинированная терапия с использованием ингибиторов обратной транскриптазы в течение 4 недель
Минимальная, при поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки Химиотерапия желательнаТерапия азидотимидином (ретровиром) в течение 4 недель

— Аза Гасановна, высок ли риск заражения медицинских работников?

— Частота заражения ВИЧ в среднем составляет 0.3%. Это происходит чаще всего при загрязнении кожи и слизистых биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) или при травматизации кожи во время выполнения медицинских манипуляций.

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С происходит значительно чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью во внешней среде.

— В медицинские учреждения часто приходят необследованные больные. Есть ли способ быстро определить — является пациент носителем ВИЧ или нет?

— Для выявления негативной серологической реакции к ВИЧ допустимо провести экспресс-тест, позволяющий получить результаты в течение одного часа. Негативный результат ИФА доступен в течение 24-48 часов, стандартные серологические тесты требуют 3-7 дней.

— Какие технические средства могут защитить медицинского работника от заражения гемоконтактными инфекциями?

— Разумеется, все медицинские манипуляции с биологическими жидкостями и лабораторной посудой должны проводиться в резиновых перчатках. Медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами ухода.

Читайте также:  Средства, стимулирующие регенерацию нижфарм левомеколь

— Что необходимо делать, если медицинский работник все же получил травму кожи во время медицинской манипуляции?

— При повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двухкратно теплой проточной водой с мылом.

При попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты; на слизистую носа — обработать 1% раствором протаргола; на слизистую рта — прополоскать растворами 70% спирта, 0.05% марганцево-кислого калия, или 1% борной кислоты.

Опасность заражения существует при работе с загрязненными инструментами поэтому персонал должен использовать индивидуальные средства защиты (перчатки, маски, очки). Инструменты, поверхность рабочих столов, рабочие помещения, палаты должны быть тщательно продезинфицированы. Особое внимание следует уделить качеству дезинфицирующих средств. Они должны обладать выраженным вирицидным действием.

— Есть ли эффективные способы специфической профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции?

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова н.П

  • Лекция для слушателей цикла ОУ
  • «Эпидемиология и профилактика
  • ВИЧ-инфекции и гепатита В, С, Д»
  • Определение понятия ВИЧ-инфекция
  • Современные особенности эпидемиологии.
Видео (кликните для воспроизведения).

Особенности клиники ВИЧ-инфекции.

Лабораторная диагностика и лечение.

Профилактические мероприятия и мероприятия в эпид. очаге.

  1. Вирусный гепатит «В» :
  2. в) современные особенности эпидемиологии;
  3. г) особенности клиники;
  4. д) лабораторная диагностики;
  5. е) эпидемиологический надзор;
  6. ж) профилактические мероприятия;

з) мероприятия в эпид.очаге.

Вирусный гепатит «Д», особенности эпидемиологии и клиники.

Вирусный гепатит «С», особенности эпидемиологии, клиники.

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) — антропонозная вирусная хроническая болезнь, возбудитель которой передается половым путем и при парентеральном введении инфицированных материалов. Характеризуется медленно прогрессирующим снижением иммунитета, в результате чего инфицированный человек гибнет от поражений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Краткие исторические сведения

В отдельную нозологическую форму заболевание выделено в 1981г., после выявления в СМА большого числа молодых мужчин-гомосексуалистов, страдающих иммунодефицитом с проявлениями пневмоцистной пневмонией, саркомы Капоши. Развившийся симптомокомплекс получил название «синдрома приобретенного иммунодифицита» (СПИД).

Возбудитель — вирус иммунодифицита человека (ВИЧ) — выделил Л.Монтанье с сотрудниками Пражского института им. Пастера в 1984г. В последующие годы было установлено, что развитию СПИДа препятствует многолетний малосимптомный период инфицирования ВИЧ, который медленно разгружает иммунную систему зараженного человека.

Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что к моменту первого обнаружения СПИДа в США ВИЧ уже широко распространился в Африке и странах Карибского Бассейна, а отдельные зараженные лица встречались во многих странах. К началу ХХ1в.

распространение ВИЧ приобрело характер пандемии, число случаев смерти от СПИДа превысило 20 млн.чел, а число инфицированных ВИЧ — 50 млн.

Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Различают 2 типа ВИЧ, которые делятся на множество субтипов, обозначаемых буквами английского алфавита (А,В,С). Пандемия ВИЧ-инфекции вызвана ВИЧ первого типа (ВИЧ-1); ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах, говорящих на португальском языке (Ангола, Гвинея-Бисау и др.).

Геном свободной частицы ВИЧ образован двухнитевой РНК. В пораженных кляблях ВИЧ формирует ДНК. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации (не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК), что определило название семейства.

По вариантам строения отдельного фрагмента гена env среди ВИЧ-1 в последнее время стали выделять субтипы, обозначаемые заглавными буквами латинского алфавита А-Н, О и т.д. Различные субтипы ВИЧ с разной частотой выделяют в разные периоды времени на различных территориях.

Каких-либо данных, убедительно свидетельствующих о связи выраженности клинических проявлений с субтипом ВИЧ, пока не опубликовано, однако обнаружение такой зависимости не исключается. Определение субтипа пока имеет в основном эпидемиологическое значение. Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью.

Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2 суток, в день формируется до 1 млрд. вирионов.

ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет под действием всех известных дезинфектантов. Нагревание до 56 град С резко снижает инфекционность вируса, при нагревании до 70-80 град С он инактивируется через 10 мин.

Вирионы чувствительны к действию 70% этилового спирта (инактивируются через 1 мин.), 0,5% раствора гипохлорида натрия, 1% раствора глутаральдегида, устойчив при лиофильной сушке, воздействии ультрафиолетовых лучей и ионизирующей радиации.

В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняется годами, хорошо переносит низкие температуры.

Профилактика вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции в хирургии

Внутрибольничная инфекция — любое инфекционное заболевание, которое поражает пациента, находящегося на лечении. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами и виды профилактики. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек

Рубрика Медицина
Вид презентация
Язык русский
Дата добавления 15.11.2016
Размер файла 576,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Современные принципы борьбы против возбудителей инфекционных заболеваний. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами и виды профилактики. Источники эндогенной инфекции. Основное понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии.

презентация [114,1 K], добавлен 21.10.2014

Проблема ВИЧ-инфекции и гепатита в хирургии. Инфекционные заболевания, приводящие к развитию СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). Профилактика заболеваемости вирусными гепатитами. Техника безопасности при выполнения медицинских манипуляций.

Источник: https://otgepatita.ru/gepatit-vich-infektsiya-profilaktika/

Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией

  • Цель исследований: определить риск инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией.
  • Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, в связи с этим в сознании медицинских работников необходимо формировать эпидемическую настороженность ко всем пациентам, как к возможным источникам гемоконтактных инфекций.
  • Особенность эпидемиологической ситуации современного мира — болезни, возбудители которых передаются через кровь.

Персонал должен знать свои права на безопасные условия труда, на необходимость иммунизации против гепатита В до начала медицинской практики в учреждении.

Необходимо избегать любых манипуляций с использованными шприцами и иглами после проведения инъекций (например, не накрывать иглу колпачком, удаление иглы из шприца, ополаскивание, замачивание).

Заражение вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией возможно при элементарных манипуляциях (взятие крови, инъекции), при более сложных (венесекция и катетеризация сосудов) и ответственных процедурах (биопсия и трансплантация тканей, органов, костного мозга).

Опасность заражения существует при трансфузиях крови и ее компонентов, поскольку в современных условиях кровь проверяется лишь на ограниченное число инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты B, C, сифилис).

Обеззараживание рук медицинского персонала (гигиеническое мытье, гигиеническая обработка, хирургическая обработка) и кожных покровов пациентов (обработка операционного, инъекционного полей, локтевых сгибов доноров) являются важнейшими мероприятиями в системе профилактики инфицирования медицинского персонала и пациентов.

Обработка рук медицинского персонала обеспечивает удаление грязи, уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной микрофлоры. Цель обработки кожных покровов пациентов — предотвращение проникновения резидентной и транзиторной микрофлоры с поверхности кожных покровов в низлежащие слои кожи, ткани, внутренние полости организма, периферический и магистральный кровоток.

  1. Задачи исследований: определить меры предосторожности при работе с инфицированным материалом.
  2. 1.                 Для предупреждения травм иглами и другим острым инструментарием:
  3. —          не сгибайте, не ломайте и не надевайте на иглы колпачки, выбрасывайте сразу со шприцом в пластмассовый контейнер
  4. —          кладите одноразовый и колющие инструменты в контейнер сразу, после использования.
  5. —          избегайте ненужных манипуляций с зараженными инструментами.
  6. 2.                 Для предупреждения контакта открытых ран и слизистых оболочек:
  • —          закрывайте поврежденные участки кожи и открытые раны непромокаемыми повязками;
  • —          мойте руки после контакта с кровью или жидкими выделениями организма;
  • —          образцы крови и жидкие среды организма помещайте в контейнеры;
  • —          надевайте защитные очки при работе с образцом крови;
  • —          испачканное кровью белье следует транспортировать в герметичных мешках или же в свернутом виде — грязной стороной внутрь;
  • —          надевайте защитные очки, если возможен контакт с брызгами крови (во время больших хирургических операциях или стоматологических процедурах);
  • —          всасывание ртом должно быть заменено механическими пипетками во всех лабораторных, имеющих дело с кровью и жидкими выделениями человека.
  • 3.                 Передача через зараженные инструменты:
  • —          используемые инструменты, после каждого использования должны пройти дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию;
  • —          заменяйте инъекции пероральным (через рот) путем лекарственных средств;
  • Переливание инфицированной крови:
  1. —          любая кровь для переливания не должна содержать антител ВИЧ. В тех случаях, когда тестирование невозможно, переливание крови следует производить только в случае крайней необходимости;
  2. —          по возможности, заменяйте переливание крови переливанием других подходящих для внутривенного введения жидкостей;
  3. —          у пациентов, страдающих анемией, следует выяснить причину и лечить ее. Нахождение крови и жидких сред организма на поверхности предметов (стола, пола):
  4. —          удаляйте кровь или жидкие среды организма с помощью бумажных или тканевых полотенец, не испачкав руки;
  5. —          мойте загрязненные поверхности предметов горячим моющим раствором;
  6. —          продезинфицируйте поверхности этих предметов.
  7. 4.                 Удаление отходов:
  8. —          жидкости (кровь) утилизируют в канализацию или выгребную яму только после дезинфекции (замачивают в 3 % растворе хлорамина в течение 60 минут);
  9. —          твердые отходы, такие как пропитанные кровью перевязочный материал, санитарные подстилки и прокладки, плацента или взятые для биопсии образцы различных тканей, должны сжигаться или закапываться с соблюдением мер предосторожности;
  10. Объект исследований:

Опасность инфицирования вирусным гепатитом и ВИЧ — инфекцией зависит от степени нарушения целостности кожных и слизистых покровов. Риск заражения тем больше, чем обширнее и глубже кожный контакт (уколы и порезы).

При нарушении целостности тканей опасность заражения медперсонала составляет около 0,3 %; при попадании крови, инфицированной ВИЧ, на слизистые оболочки риск ещё ниже — 0,09 %, а при контакте неповреждённой кожи с кровью риск практически равен нулю. Укол иглой после взятия крови из вены больного опаснее укола, чем после внутримышечной инъекции.

Риск также зависит от стадии болезни: в острой стадии ВИЧ-инфекции, а также на поздних стадиях (СПИД), когда уровень вирусемии высок, опасность наибольшая. Если больной получает антиретровирусную терапию, то важна её длительность, так как на фоне лечения идёт постепенное уменьшение вирусной нагрузки (содержание вируса в крови); риск заражения от такого пациента снижается.

В отдельных случаях для проведения постконтактной профилактики важно наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ. Факторы, от которых зависит риск заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией:

  • —          степень нарушения целостности тканей;
  • —          степень контаминации инструмента;
  • —          стадия ВИЧ-инфекции у пациента;
  • —          получение больным антиретровирусной терапии;
  • —          наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ.
  • Самарская область на протяжении последних десяти лет является одним из двух регионов России (наряду с Иркутской областью), имеющих самые высокие показатели пораженности населения ВИЧ-инфекцией.
Читайте также:  Йога при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, поясничного и грудного, видео

По данным ГБУЗ «Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД» в 2012 году были поставлены на диспансерный учет 89 медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях при оказании медицинской помощи ВИЧ — инфицированным пациентам (в 2011году — 62).

Аварийные ситуации были зарегистрированы в 49 медицинских организациях Самарской области, в том числе в ГКБ № 5 г.о.Тольятти — 15, Станции скорой помощи г. о. Самара — 7, ГБ№ 8 г.о. Самара — 6,Клиниках Сам ГМУ -4, ГКБ№ 1 им. Н. И. Пирогова -4, Станции скорой помощи г. о.Тольятти-4,ГКБ№ 2 им. Н. А. Семашко -4, ГДКБ-4.

Среди пострадавших 40,4 % врачей (акушеры — гинекологи — 19,4 %,хирурги-44,4 %, стоматологи -16,6 %, анестезиологи — реаниматологи — 11,1 %) и 51,7 % средних медицинских работников (95,6 % медицинских сестер и 4,4 % лаборантов).

В 28,1 % случаев аварийные ситуации произошли при оказании медицинской помощи в хирургических отделениях стационаров, 13,5 % — в роддомах, 12,4 % — в отделениях реанимации и интенсивной терапии, по 6,7 % — в инфекционных отделениях, противотуберкулезных диспансерах, стоматологических кабинетах, 4,5 % — в детских отделениях больниц.

Стаж работы до 10 лет имели 46 % пострадавших медицинских работников, 30,3 % от 11 до 20 лет, 23,6 % — более 20 лет. Следует отметить, что 41,6 % аварийных ситуаций возникли при выполнении инъекций, катетеризации вен, заборе крови из вены, 25,8 % — при оперативных вмешательствах, 8,8 % — при разборке и мойке медицинского инструментария.

Таким образом, причинами травм в 49,4 % случаев стали укол инъекционной иглой, 16,8 % — попадание биоматериала на слизистые, 8,9 % — попадание биоматериала на неповрежденную кожу, 11,2 % — укол шовной иглой. Постконтактную профилактику антиретровирусными препаратами получили 75 человек (84,3 %), в 12 случаях (13,5 %) таковая не проводилась, в том числе по причине отказа медработников — 2, позднего обращения — 2

В 2013 году был доказан путь передачи ВИЧ — инфицирования медработнику в хирургическом отделении по Самарской области.

В ГБУЗ СПО «БЦРБ» были зарегистрированы 3 случая заражения ВИЧ — инфекцией: один в хирургическом отделении, один в инфекционном отделении и в педиатрии.

Выводы: основными причинами аварийных ситуаций являются отсутствие должной настороженности к пациенту как к вероятному источнику инфекции, не достаточная обеспеченность современными медицинскими инструментами, средствами защиты, контейнерами для сбора использованного медицинского инструментария, а так же неиспользование средств индивидуальной защиты. В медицинских организациях не в полном объеме выполняется комплекс мероприятий, предписанный СП 3.1.5.2826 -10 «Профилактика ВИЧ — инфекции» при аварийных ситуациях: постконтактная профилактика начинается более чем через два часа из-за отсутствия антиретровирусных препаратов; не проводится обследование на ВИЧ — инфекцию пациентов с неизвестным ВИЧ — статусом при наличии экспресс — тестов, что не позволяет оперативно решать вопрос о необходимости назначения антиретровирусных препаратов, образцы крови пациента — потенциального источника инфекции и пострадавшего медработника для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА и их хранения в течение 12 месяцев после аварийной ситуации в ГБУЗ «Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД» не направляются, акты заполняются не брежно, без указания медицинских организаций, отделения, из акта неясна причинно — следственная связь между выполнением профессиональных обязанностей и возникшей аварийной ситуацией, отсутствуют сведения о пациенте.

Предложения: медицинские работники нуждаются в проведении более тщательных профосмотров с использованием расширенного спектра маркеров вирусного гепатита В.

Направлять медицинских работников, получивших травму при оказании медицинской помощи ВИЧ — инфицированным пациентам в территориальные центры СПИД в обязательном порядке для достоверного учета аварийных ситуаций и обеспечения диспансерного наблюдения.

Для уменьшения опасности заражения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях рекомендовано:

  1. —          регулярное информирование и обучение медицинских работников методам профилактики при контакте с потенциально инфицированным материалом;
  2. —          недопущение к работе с больными любого профиля, биоматериалами и загрязненными ими предметами медицинских и технических работников, имеющих повреждения кожи (раны, трещины, мокнущие дерматиты);
  3. —          обеспечение всех рабочих мест дезинфицирующими растворами и стандартной аптечкой для экстренной профилактики;
  4. —          правильный забор и обработка инфицированного материала, включая различные биологические жидкости, использованные инструменты и грязное бельё;
  5. —          использование индивидуальных средств защиты: перчаток, очков, масок, фартуков и другой защитной одежды;
  6. —          проведение вакцинации от гепатита В всех медицинских работников, в первую очередь относящихся к группе профессионального риска;
  7. —          регулярный скрининг всего персонала на вирусы гепатита и ВИЧ (до начала работы и в её процессе);
  8. —          строгий административный контроль над выполнением профилактической программы.

Заключение: в настоящее время наиболее важное значение имеет тот факт, что заболевания профессиональным вирусным гепатитом и ВИЧ — инфекцией можно предотвратить.

Улучшение организации труда за последние 10–15 лет и особенно внедрение вакцинации привели к тому, что вирусный гепатит превратился в инфекцию, которой заболевают не только по причине непреодолимого профессионального риска, но и из-за собственной неосторожности или недостаточной защиты работников. Работы по разработке вакцины против вирусного гепатита С ведутся, но они еще далеки от завершения.

Литература:

  1. О мерах по совершенствованию профилактики парентеральных вирусных гепатитах // Фармацевтический вестник. 2000. — № 5 — С. 14–16.
  2. Парентеральные гепатиты // Журнал «Медицина». 1991. — № 4 — С.17
  3. Профилактика парентеральных гепатитов // Бюллетень «Вакцинация». 1997. — № 10 — С.15
  4. Письмо Заместителя министра Самарской области от 09.94.2013.№ 30.-05/304 «О профилактике профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников Самарской области»
  5. http://medi.ru/doc/8591113.htm. Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С у медицинских работников (MEDI.RU
  6. http://ilive.com.ua/health/profilaktika-vich-infektsii-i-gepatita-s_24318i160.htm.

Основные термины (генерируются автоматически): медицинский персонал, вирусный гепатит, кровь, инфицированный материал, медицинская помощь, жидкая среда организма, пациент, работник, риск заражения, Самарская область.

Источник: https://moluch.ru/conf/med/archive/119/5513/

Мероприятия по профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ в профессиональной деятельности медицинской сестры. Нормативная документация

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний.

Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами.  правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых.

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:

  •  при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;
  • все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.
  • мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук;
  • при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;
  • если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку — обработать 1% раствора протаргола, на слизистую оболочку рта — полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты;
  • при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;
  • разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);
  • мед. работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;
  • бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;
  • поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;
  • заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;
  • запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;
  • не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки.

В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев.

Прививка в этих случаях должна проводится не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста.

Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.

Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие.

в соответствии с Федеральным законом от 30.03.1995 N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)

Источник: http://gabiya.ru/meropriyatiya-po-profilaktiki-parenteralnyih-gepatitov-i-vich-v-professionalnoy-deyatelnosti-meditsinskoy-sestryi-normativnaya-dokumentatsiya/

Ссылка на основную публикацию